Endometrióza: príznaky, diagnostika, liečba endometriózy

Endometrióza sa vyskytuje s vysokou frekvenciou, aj keď mechanizmus jej vzniku stále nebol stanovený. Liečba endometriózy preto iba zmierňuje jej účinky. Čo je to vlastne endometrióza? Prečítajte si ju alebo si ju vypočujte.

Endometrióza (vonkajšia endometrióza) je chronické ochorenie, pri ktorom sa bunky endometria nachádzajú mimo ich správneho umiestnenia - to znamená vo vnútri maternice. Záchvaty endometriózy sa najčastejšie nachádzajú v reprodukčných orgánoch ženy, ako aj v ďalších blízkych orgánoch - močovom mechúre, hrubom čreve alebo pobrušnici. V zriedkavých prípadoch môžu bunky endometria skončiť dokonca na veľmi vzdialených miestach, napríklad v bránici, koži alebo pľúcach.

Obsah

1. Príčiny endometriózy
2. Typy endometriózy; štádiách ochorenia
3. Príznaky endometriózy
4. Diagnóza endometriózy
5. Liečba endometriózy
• farmakologická liečba
• chirurgický zákrok

Endometrióza. Vypočujte si, aké sú príčiny a príznaky choroby a ako sa lieči. Toto je materiál z cyklu LISTENING GOOD. Podcasty s tipmi

Ak chcete zobraziť toto video, povoľte JavaScript a zvážte inováciu na webový prehliadač, ktorý podporuje video

Príčiny endometriózy

Moderný koncept príčin endometriózy kombinuje niekoľko rôznych teórií, ktoré vznikli ako výsledok mnohoročného výskumu tohto ochorenia.

V súčasnosti sa predpokladá, že koreňom choroby sú genetické, imunitné, hormonálne a environmentálne faktory. Individuálna predispozícia k rozvoju ochorenia sa prekrýva rôznymi mechanizmami, ktoré spôsobujú pohyb endometriálnych buniek alebo ich vznik na nesprávnych miestach.

Medzi najdôležitejšie koncepty vývoja endometriózy patria:

• teórie pohybu buniek endometria

Jednou zo základných a najstarších teórií vysvetľujúcich vznik endometriózy je teória retrográdnej menštruácie. Podľa nej sa verí, že počas menštruácie existuje okrem správneho odstránenia exfoliovaného endometria z tela ženy aj tzv. retrográdna menštruácia. Toto je jav pohybu menštruačnej krvi spolu s bunkami endometria cez vajíčkovody do pobrušnice.

Bunky endometria si zachovávajú schopnosť prežiť na novom mieste, potom sa množia a vytvárajú tak endometriotické ohniská.

Aj keď sa teória javí ako logická, rozhodne nejde o úplné vysvetlenie celého javu. Odhaduje sa, že retrográdna menštruácia postihuje až 90% menštruujúcich žien. Pravdepodobne ďalšie faktory spôsobujú, že u niektorých z nich sa na tomto médiu rozvinie endometrióza (frekvencia ochorenia sa odhaduje na asi 10% populácie).

Vzťah medzi endometriózou a stagnáciou menštruačnej krvi sa potvrdzuje pozorovaním zvýšeného výskytu ochorenia u pacientov s poruchami odtoku (napríklad v dôsledku vrodených abnormalít reprodukčných orgánov).

Vyššie riziko endometriózy majú aj ženy s krátkymi menštruačnými cyklami (ktoré menštruáciu častejšie zvyšujú).

Existujú tiež teórie o možnom šírení buniek endometria krvou alebo lymfou, ktoré by mohli vysvetliť vznik endometriotických ložísk vo vzdialenejších lokalitách.

Chirurgia môže byť ďalšou príčinou vytesnenia buniek endometria. Typickým príkladom takéhoto „mechanického“ prenosu endometria je endometrióza jaziev po cisárskom reze.

• teória tvorby endometriálnych buniek

Okrem proliferácie buniek retrográdnou menštruáciou je tiež možné, aby sa bunky endometria spontánne vytvorili na rôznych miestach. Môže prebiehať v tzv metaplázia, teda transformácia jedného typu bunky na druhý. Ďalším navrhovaným mechanizmom je tvorba ložísk endometria z kmeňových buniek, ktoré si zachovávajú schopnosť transformácie do ľubovoľného typu tkaniva.

• imunologická teória

Jedným z pravdepodobných mechanizmov, ktoré zvyšujú riziko endometriózy zo zvyškovej menštruačnej krvi, je narušenie imunitného systému. V správne fungujúcom organizme by mali byť zvyšky mesačnej krvi „očistené“ bunkami imunitného systému. Porušenie ich aktivity môže zvýšiť riziko prežitia endometriálnych buniek na nesprávnom mieste.

• genetická teória

Doteraz nebol identifikovaný žiadny jediný gén zodpovedný za vývoj endometriózy. Je pravdepodobnejšie, že vplyv budú mať varianty niekoľkých rôznych génov. Aj keď sú tu uvedené nálezy neurčité, účasť genetických faktorov sa potvrdila v štúdiách na identických dvojčatách. Výskyt endometriózy u blízkych príbuzných (matky, sestry) je spojený so zvýšeným rizikom vzniku ochorenia.

• teória životného prostredia

Faktory životného prostredia môžu hrať ďalšiu úlohu pri rozvoji endometriózy. Podľa niektorých štúdií môže strava obmedzená na červené mäso znížiť riziko vzniku ochorenia. Zvýšené riziko môže byť zase spojené s vystavením určitým chemikáliám (napríklad dioxínom, ktoré sú škodlivé pre človeka).

• teória hormónov

Endometriálne tkanivo mimo maternice sa správa presne ako tkanivo na správnom mieste. Prechádza cyklickou rekonštrukciou spolu so zmenami v koncentrácii pohlavných hormónov počas menštruačného cyklu. Predpokladá sa, že hormonálne faktory môžu ovplyvniť prežitie buniek endometria na neobvyklých miestach a ich schopnosť rásť a množiť sa.

Prof. Paweł Blecharz

Prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, špecialista na gynekologickú onkológiu zo súkromnej kliniky špecializovanej nemocnice SCM v Krakove (www.scmkrakow.pl). Zaoberá sa diagnostikou a chirurgickou liečbou ženských pohlavných novotvarov a chemoterapiou u pacientov s týmito novotvarmi.

Zložitá diagnóza

Zistenie endometriózy nie je vždy ľahké, pretože ultrazvuk a dokonca ani výsledky magnetickej rezonancie nie sú často jednoznačné. Diagnóza tohto ochorenia je preto kombináciou rozhovoru s pacientom, klinického vyšetrenia a zobrazenia. Ak je ochorenie stále neisté, testujú sa biomarkery v sére.

Marker Ca125 sa môže zvýšiť v prípade endometriózy a rakoviny vaječníkov. Jeho správna interpretácia spresní diagnózu. Posledným vyšetrením v kombinácii s procedúrou umožňujúcou konečné posúdenie toho, čo sa deje v panve, je laparoskopia.

V pochybnejších prípadoch je možné uvažovať o diagnóze prostredníctvom terapie, teda zavedením hormonálnej liečby, aj keď diagnóza nie je istá. Často sa potom dosiahne zlepšenie stavu pacienta, pretože sa zníži bolesť. To môže naznačovať, že sme skutočne mali do činenia s typom endometriózy, ktorý bolo ťažké diagnostikovať.

Táto metóda funguje dobre u žien, ktoré nevidia dôvod na chirurgický zákrok. Optimálna situácia je, keď histopatologické vyšetrenie (t. J. Vyšetrenie chirurgického materiálu cysty alebo vzorky) ochorenie potvrdí. Niekedy však ani potom nie je možné definitívne určiť prítomnosť endometriálneho tkaniva. Potom sa konečná diagnóza stanoví na základe intraoperačného obrazu v laparoskopii, ktorý je pre skúseného operátora dosť jednoznačný.

Typy endometriózy; štádiách ochorenia

Na popis endometriózy sa používajú rôzne klasifikačné systémy, napríklad na základe lokalizácie alebo závažnosti lézií. Základné rozdelenie zahŕňa tri typy endometriózy:

• peritoneálna endometrióza

V peritoneálnej forme sú ohniská endometriózy pripevnené k povrchu pobrušnice, tenkej membrány obklopujúcej brušné a panvové orgány.

• endometrióza vaječníkov

Endometrióza vaječníkov má najčastejšie formu cyst endometria. Bunky endometria implantované do vaječníkov rastú a spôsobujú lokálne mesačné krvácanie, čím vytvárajú cysty. Vďaka charakteristickému vzhľadu ich obsahu sa nazývajú čokoládové cysty. Cysty endometria sa najčastejšie nachádzajú vo vaječníkoch, aj keď sa môžu vyskytnúť aj inde v panve alebo brušnej dutine.

• hlboko infiltrujúca endometrióza

Posledný typ endometriózy je hlboko infiltrujúci. V tomto variante vykazuje endometriálne tkanivo vysokú proliferačnú aktivitu, prechádza peritoneom a infiltruje sa viac ako 5 mm za jeho povrch. Infiltrát môže zahŕňať okolité orgány: močový mechúr, močovody, konečník a ďalšie časti čreva.

S cieľom štandardizovať metódu popisu vývoja ochorenia bola zavedená klasifikácia ASRM (Americká spoločnosť pre reprodukčnú medicínu). Je to štvorstupňová stupnica založená na počte, type a veľkosti lézií endometriózy, infiltrácii okolitých tkanív a prítomnosti ďalších lézií (napríklad adhézií).

Etapy endometriózy podľa skóre ASRM

• stupeň I (minimálny) - sú viditeľné nepatrné zmeny (do 5 mm) a vo vajíčkovodoch a vaječníkoch sa nachádzajú nevaskularizované zrasty a voľné hyfy vajíčkovodov
  
  
• stupeň II (mierny) - zmeny vo vaječníkoch majú priemer viac ako 5 mm, zrasty sa už objavujú medzi širokými väzmi a vaječníkmi a vo vajíčkovodoch a vaječníkoch; ohniská endometriózy sa pozorujú aj v dutine rekto-maternice, objavujú sa endometriálne (čokoládové) cysty
  
  
• stupeň III (stredný) - široké väzy (krížovo-maternicové) sú v zrastoch s vaječníkmi alebo vajíčkovodmi, zrasty sa vyskytujú aj v hýfach vajíčkovodov a vo zrastoch vaječníkov sú ložiská endometriózy, v dutine rekto-maternice
  
  
• štádium IV (ťažké) - maternica je nepohyblivá, pripevnená v retroflexii a pripevnená k črevám alebo posunutá dozadu. Črevá sú v adhézii s pobrušnicou rekto-maternicovej dutiny, rekto-maternicovými väzmi alebo endometriom; Záchvaty endometriózy sa objavujú v močovom mechúre, slepom čreve, vagíne, krčku maternice

Je zaujímavé, že uvedená klasifikácia hodnotí iba pokrok v kontexte ich vonkajšieho opisu. Neodráža sa to však na miere príznakov, ktoré majú pacienti.

Endometrióza 1. stupňa môže spôsobiť veľmi silné bolesti, ale stáva sa, že ochorenie, ktoré je podľa tejto stupnice veľmi pokročilé, neprináša žiadne príznaky. Štádium postupu tiež nekoreluje s rizikom vzniku ďalších komplikácií choroby, ako je napríklad neplodnosť.

Príznaky endometriózy

Jedným z najskorších a najbežnejších príznakov endometriózy je bolesť v panve.Spravidla je to dôvod, prečo pacient navštívi lekára. Bolesť sa objavuje hlavne počas menštruácie, ale môže sprevádzať aj pohlavný styk (tento príznak sa nazýva dyspareunia), močenie alebo stolica. Bolesť najväčšej intenzity sa vyskytuje v priebehu hlboko infiltrujúcej endometriózy.

Záchvaty endometriózy v blízkosti močového mechúra alebo čriev môžu nesprávne naznačovať ochorenia močového alebo tráviaceho systému. Stáva sa tiež, že bolesti spôsobené endometriózou vyžarujú do oblasti chrbtice.

Bolesť je výsledkom mesačného krvácania z ložísk endometriózy a zápalu, ktorý spôsobujú.

Zápalová reakcia naopak vedie k tvorbe jaziev a zrastov, ktoré môžu bolesť ešte viac prehĺbiť. Ďalším mechanizmom jeho tvorby je priame stlačenie nervov endometriálnymi implantátmi.

Ďalšou skupinou porúch spôsobených endometriózou sú zmeny v priebehu menštruačného cyklu a problémy s plodnosťou. Niekedy sú jediným príznakom choroby.

Predpokladá sa, že endometrióza vedie k neplodnosti niekoľkými rôznymi spôsobmi.

Po prvé, prítomnosť endometriotických lézií vo vajíčkovodoch ich môže brániť a zabrániť tak oplodneniu. Rovnako tak je plodnosť obmedzená zrastmi spôsobenými chorobami.

Po druhé, endometrióza umiestnená vo vaječníkoch narúša ich správne fungovanie a zhoršuje proces ovulácie.

Po tretie, endometrium na nesprávnych miestach môže viesť imunitný systém k „odmietnutiu“ tohto tkaniva. Takéto imunologické poruchy môžu mať za následok problémy s implantáciou embrya do steny maternice, ako aj zvýšenú frekvenciu spontánnych potratov. Odhaduje sa, že endometrióza sa vyskytuje u 35 - 50% pacientok, ktoré majú problémy s otehotnením.

Diagnóza endometriózy

Diagnóza endometriózy sa začína zhromaždením podrobnej histórie. Samotný popis chorôb a symptómov, ktoré pacient pociťuje, môže viesť k lekárovmu podozreniu k tomuto stavu.

Potom sa vykoná gynekologické vyšetrenie. Počas vyšetrenia s použitím speculae je možné vizualizovať ložiská endometriózy, napríklad vo vaginálnej stene.

Na druhej strane palpácia (hmatom) môže odhaliť bolestivosť reprodukčného orgánu, abnormálne hrčky, hrčky a lézie zodpovedajúce cystám endometria. Ich prítomnosť možno potvrdiť aj zobrazovacími štúdiami (transvaginálny ultrazvuk alebo menej často magnetická rezonancia).

V prípade podozrenia na hlboko infiltrujúcu endometriózu lokalizovanú v blízkosti hrubého čreva je možné dodatočne vykonať transrektálny ultrazvuk.

Prieskumná laparoskopia je určite najlepšou a najpresnejšou metódou diagnostiky endometriózy. Cez brušnú stenu sa zavádzajú špeciálne nástroje spolu s miniatúrnou kamerou, ktorá umožňuje podrobné vyšetrenie a hodnotenie ohnísk chorôb.

Laparoskopia vám tiež umožňuje robiť biopsie, ktoré sa potom podrobia mikroskopickej analýze na potvrdenie diagnózy. Počas postupu je tiež možné použiť chirurgické metódy liečby endometriózy.

Liečba endometriózy

Pretože mechanizmy, pomocou ktorých sa endometrióza vyvíja, zostávajú nejasné, kauzálna liečba choroby je stále nedostupná.

Terapia je preto zameraná na zmiernenie jej účinkov a symptómov.

Priority liečby sú:

• inhibícia alebo odstránenie ohnísk choroby
• odstránenie bolesti
• obnovenie plodnosti

Existujú dve primárne terapeutické cesty: farmakologická a operatívna. Obe metódy sa často používajú spoločne na zvýšenie účinkov liečby.

• farmakologická liečba

Najdôležitejšou skupinou liekov používaných pri endometrióze sú lieky proti bolesti, protizápalové lieky a hormonálne prípravky. Posledne menované sú určené na zastavenie menštruácie a / alebo na zníženie koncentrácie estrogénov v tele. Týmto spôsobom je obmedzený ich stimulačný účinok na endometrium, čo prispieva k zániku ložísk endometriózy.

Tento účinok sa dá dosiahnuť rôznymi spôsobmi: potlačením funkcie vaječníkov (zvyčajne kombinovanými antikoncepčnými tabletkami), zvýšením účinku progesterónu (ktorý je antiestrogénny) alebo priamou inhibíciou tvorby estrogénov.

Hormonálne lieky sú zvyčajne prvolíniovou liečbou. Ak je to neúčinné, môže byť nevyhnutný chirurgický zákrok.

Hormonálna terapia sa však nepoužíva u pacientok, ktoré majú problémy s otehotnením. Liečba neplodnosti súvisiacej s endometriózou je najčastejšie chirurgická (pozri nižšie). Ak to nie je účinné, môžu byť potrebné techniky asistovanej reprodukcie (napríklad oplodnenie in vitro).

• chirurgický zákrok

Typ a rozsah chirurgického zákroku závisí od rozsahu zmien, ako aj od veku a očakávaní pacientov.

V prípade žien plánujúcich tehotenstvo je najdôležitejším aspektom zachovanie ich plodnosti. Liečba je potom menej radikálna - ohniská endometriózy sa odstraňujú takým spôsobom, aby sa minimalizovalo poškodenie vaječníkov a iných orgánov reprodukčného systému. Počas operácie sa tiež uvoľňujú zrasty, ktoré obnovia normálnu anatómiu reprodukčného orgánu.

V súčasnosti sa väčšina zákrokov vykonáva laparoskopickou metódou. Je to menej invazívny zákrok v porovnaní s operáciami zahŕňajúcimi otvorenie brušnej steny. Laparoskopia spočíva v zavedení endoskopu a iných špeciálnych nástrojov do brušnej dutiny malými rezmi.

Postupy vykonávané u pacientok, ktoré neplánujú tehotenstvo, môžu byť radikálnejšie. Zahŕňajú obojstranné odstránenie vaječníkov, niekedy s odstránením maternice (hysterektómia).

• Život po odstránení vaječníkov a maternice

Môže byť tiež nevyhnutná rozsiahlejšia operácia u pacientov s formou hlboko infiltrujúcej endometriózy. Excízia ohniska choroby môže vyžadovať odstránenie fragmentov iných orgánov, napríklad steny močového mechúra alebo časti hrubého čreva.

Bez ohľadu na zvolenú liečebnú metódu si musíme uvedomiť, že endometrióza je chronické ochorenie - napriek počiatočnej účinnosti liečby sa príznaky môžu opakovať. Čím úplnejšie je odstránenie chorobných lézií počas operácie, tým väčšia je šanca na dlhodobé zlepšenie.

Hormonálna liečba zvyčajne pomáha potlačiť bolesť, ale zvyčajne sa musí používať chronicky - pokusy o vysadenie sú často spojené s návratom nepríjemných symptómov.

Pokiaľ nebudú známe presné príčiny endometriózy, nebude možné pôsobiť proti mechanizmom choroby.

Podľa odborníka

Prof. Paweł Blecharz

Chirurgické metódy

Voľba metódy boja proti endometrióze závisí od niekoľkých faktorov: typu a závažnosti ochorenia a od účinkov očakávaných pacientom.

Terapeutická cesta k bolestivej endometrióze závisí od jej formy. Ovariálne cysty endometria väčšie ako 4 cm sa zvyčajne chirurgicky odstránia. Metódou voľby je ich enukleácia minimálne invazívnou metódou počas laparoskopie, pretože tento problém sa zvyčajne týka mladých žien.

Táto technika vám umožňuje udržiavať alebo zvyšovať plodnosť a zároveň poskytovať dobrý kozmetický efekt. Laparoskopia má oproti postupom otvorenej metódy tiež výhodu v tom, že v oveľa menšej miere spôsobuje tvorbu pooperačných zrastov. Môžu dokonca narušiť plodnosť ženy a spôsobiť bolesť, preto by sa im malo zabrániť.

V prípade ložísk endometriózy na pobrušnici, to znamená malých zápalových implantátov, sa používajú techniky selektívnej deštrukcie. Tieto postupy môžete vykonať s použitím elektrického prúdu alebo pokročilejšie - argónom alebo plazmou. Posledné dve uvedené metódy si vyžadujú modernejšie vybavenie, ale dnes sa používajú aj na lekárskom trhu. Umožňujú dosť povrchné, bez poškodenia hlbších štruktúr, spaľujú malé ohniská, eliminujú zdroj bolesti.

Väčším problémom je odstránenie pokročilého štádia ochorenia, t.j. hlboko infiltrujúca endometrióza. Eliminácia takýchto zmien je oveľa ťažšia, pretože je často spojená s veľmi rozsiahlymi chirurgickými zákrokmi. Vzhľadom na umiestnenie hlboko infiltrujúcej endometriózy v panvovom dne si často vyžaduje resekciu časti čreva.

Takýto postup je spojený s rizikom vážnych komplikácií vrátane únik črevnej anastomózy, ktorá môže následne spôsobiť zápal pobrušnice. To si vyžaduje reoperáciu a zvyčajne stómiu. Ženy, ktorých príznakom endometriózy je iba bolesť alebo ktoré podstupujú liečbu neplodnosti, by preto mali starostlivo zvážiť rozhodnutie o takomto postupe. Následky po operácii sú niekedy oveľa závažnejšie ako príznaky samotnej choroby. Potom stojí za zváženie ďalšie, konzervatívne metódy liečby.

Prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, špecialista na gynekologickú onkológiu zo súkromnej kliniky špecializovanej nemocnice SCM v Krakove (www.scmkrakow.pl). Zaoberá sa diagnostikou a chirurgickou liečbou ženských pohlavných novotvarov a chemoterapiou u pacientov s týmito novotvarmi.

Mali by ste vedieť

Je rakovina endometriózy? Fakty a mýty o endometrióze

Ako už bolo spomenuté vyššie, slizničné implantáty sa správajú podobne ako sliznica, z ktorej sa oddelili. Podobné, ale nie identické. Jednoducho povedané, pod vplyvom hormonálnych zmien počas cyklu bunky v implantátoch, ako napríklad bunky endometria, rastú a potom sa počas menštruácie odlupujú. Exfoliácia je sprevádzaná miernym krvácaním. Znamená to, že každý mesiac okrem menštruácie existuje aj akási súbežná „menštruácia“, avšak mimo maternicovej dutiny. Pretože krv z týchto implantátov nemá prirodzený vývod, vytvára zrasty, ktoré s ďalšou menštruáciou ďalej rastú.

Endometrióza nie je rakovina. Implantované bunky majú niektoré znaky rakoviny - spôsobujú lokálny zápal. Imunitný systém by ich mal zničiť, ale nedokáže sa s nimi vyrovnať o nič viac ako s rakovinovými bunkami. V priebehu času sa implantáty zmenili na nádory, ktoré rovnako ako nádory vytvárajú sieť krvných ciev, cez ktoré sa živia. Aj keď existuje viac analógií, toto ochorenie nie je rakovina.

Odporúčaný článok:

A ty? Koľko toho vieš o endometrióze? Objavte príbehy EndoWomen!

Bibliografia:

1. „Gynekológia a pôrodníctvo“ T.1 a 2, Grzegorz Bręborowicz, PZWL Medical Publishing, 2. vydanie, Varšava 2017
2. „Gynecology“, zväzok 1 a 2, Zbigniew Słomko, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Varšava 2008
3. Pozícia PTG expertného tímu k diagnostike a liečbe endometriózy. Ginekol Pol. 2012, 83, 871-876, online prístup
4. „Endometrióza je stále výzvou“ C. Mehedintu, M.N. Plotogea, S. Ionescu, M. Antonovici, J Med Life. 2014 15. septembra; 7 (3): 349-357., On-line prístup
5. „Endometrióza: kde sme a kam smerujeme?“ Greene, A., Lang, S., Kendziorski, J., Sroga-Rios, J., Herzog, T., & Burns, K. (2016). Reproduction, 152 (3), R63-R78., On-line prístup

O autorovi

Krzysztof Białoży Študent medicíny na Collegium Medicum v Krakove pomaly vstupuje do sveta neustálych výziev práce lekára. Zaujíma ju najmä gynekológia a pôrodníctvo, pediatria a medicína životného štýlu. Milovníčka cudzích jazykov, cestovania a horskej turistiky.

Prečítajte si viac článkov od tohto autora