Tyroiditída vyvolaná liekmi - príčiny, príznaky, liečba

Tyroiditída vyvolaná liekmi je pomerne zriedkavé ochorenie; napriek tomu je užitočné vedieť, ktoré lieky ich môžu spôsobiť. Neustála kontrola funkcie štítnej žľazy počas ich používania umožňuje rýchle odhalenie možných porúch.Dozviete sa viac o príznakoch tyroiditídy vyvolanej liekmi, o tom, aké lieky ich môžu spôsobiť, o diagnostike a liečbe tyroiditídy vyvolanej liekmi.

Obsah:

1. Tyroiditída vyvolaná liekmi - príznaky
2. Ktoré lieky môžu spôsobiť tyroiditídu vyvolanú liekmi?
3. Monitorovanie funkcie štítnej žľazy počas farmakoterapie
4. Tyroiditída vyvolaná liekmi - diagnostika
5. Lieková tyroiditída - liečba
6. Tyroiditída vyvolaná liekmi - prognóza

Droga vyvolaná tyroiditída je zápal štítnej žľazy spôsobený používaním určitých liekov. Je to najčastejšie spôsobené priamym poškodením buniek štítnej žľazy daným farmakologickým činidlom. Hovoríme potom o toxickej tyreoiditíde vyvolanej liekmi.

Niektoré lieky, na druhej strane, priamo nepoškodzujú štítnu žľazu, ale spôsobujú, že si telo vytvára protilátky zodpovedné za ničenie tkaniva štítnej žľazy. V tomto prípade je tyroiditída vyvolaná liekmi autoimunitná.

Vzhľadom na priebeh a trvanie ochorenia sa tyroiditída vyvolaná liekmi delí na

• akútna tyroiditída vyvolaná liekmi
• chronická tyroiditída vyvolaná liekmi

V prípade akútneho zápalu príznaky zvyčajne zmiznú po niekoľkých dňoch. Chronický zápal môže trvať týždne alebo dokonca mesiace.

Tyroiditída vyvolaná liekmi - príznaky

Poranenie štítnej žľazy spôsobené drogami má zvyčajne charakteristický klinický priebeh. V akútnej fáze zápalu dochádza k náhlemu zničeniu buniek štítnej žľazy, čo spôsobí rýchle uvoľnenie hormónov štítnej žľazy do krvi. Tento stav sa nazýva tyreotoxikóza.

Nadmerné hladiny hormónov štítnej žľazy spôsobujú klasické príznaky hypertyreózy:

• búšenie srdca
• návaly horúčavy
• potriast rukami
• úzkosť
• hnačka

Hyperaktívna fáza zvyčajne netrvá dlhšie ako niekoľko dní. Po tomto období často prechádza do hypotyreózy - poškodené bunky štítnej žľazy „vypudili“ všetky hormóny a neprodukujú nové.

Klinické príznaky hypotyreózy sú:

• chronická únava
• pomalý srdcový rytmus
• zápcha
• strata vlasov
• neustály pocit chladu

Klinický obraz tyroiditídy vyvolanej liekmi je preto heterogénny - môžu ho sprevádzať príznaky hypertyreózy aj hypotyreózy.

Pri dlhodobom užívaní liekov poškodzujúcich štítnu žľazu sa tieto fázy často striedajú.

Tyroiditída vyvolaná liekmi môže, ale nemusí, byť sprevádzaná bolesťou a opuchom štítnej žľazy.

Ktoré lieky môžu spôsobiť tyroiditídu vyvolanú liekmi?

Existuje veľa tried liekov, ktoré ovplyvňujú funkciu štítnej žľazy. Nie všetky spôsobujú priame poškodenie alebo zápal štítnej žľazy.

Mnoho farmakologických látok moduluje aktivitu hormónov štítnej žľazy napríklad tak, že urýchľuje ich odbúravanie v pečeni. Týmto spôsobom fungujú aj niektoré antiepileptiká (karbamazepín, fenytoín) a antibiotiká (rifampicín).

Existujú aj lieky, ktoré ovplyvňujú celú os hypotalamus-hypofýza-štítna žľaza. Ich príkladom sú často používané glukokortikosteroidy, ktoré blokujú uvoľňovanie TSH v hypofýze, a tým brzdia produkciu hormónov štítnej žľazy.

Pri predpisovaní hormónov štítnej žľazy pacientom na liečbu hypotyreózy je potrebné pamätať na početné liekové interakcie.

Súbežné užívanie iných farmakologických látok (napr. Estrogénov používaných vo forme antikoncepčných prostriedkov) môže významne zmeniť účinnosť liečby.

Tyroiditída vyvolaná liekmi ovplyvňuje niekoľko vybraných liekov. Farmakologické látky, ktoré najčastejšie spôsobujú tyroiditídu vyvolanú liekmi, sú:

• amiodarón
• kontrastné látky obsahujúce jód
• lítium a jeho deriváty
• interferón alfa
• interleukín 2
• niektoré protirakovinové lieky (inhibítory tyrozínkinázy)

Nasleduje stručný popis každého zápalu:

• tyroiditída vyvolaná liekmi spôsobená amiodarónom

Amiodarón je bežne používaný liek na srdce používaný na liečbu abnormálnych srdcových rytmov (arytmií).

Amiodarón je prípravok, ktorý významne ovplyvňuje funkciu štítnej žľazy. Molekuly amiodarónu sa vytvárajú veľmi podobne ako hormóny štítnej žľazy, čo spôsobuje, že liek interferuje so štítnou žľazou.

Jedna molekula amiodarónu navyše obsahuje 2 atómy jódu. Jód je zase dôležitou zložkou chemických reakcií, ktoré vedú k tvorbe hormónov štítnej žľazy.

Je tiež potrebné vedieť, že amiodarón môže mať priamy toxický účinok na bunky štítnej žľazy.

Ako vidíte, vzťah medzi amiodarónom a funkciou štítnej žľazy je dosť zložitý. Z tohto dôvodu môžu byť príznaky liekovej amiodarónovej tyroiditídy rôzne.

Odhaduje sa, že každý piaty pacient užívajúci tento liek trpí poruchami štítnej žľazy. Poškodenie štítnej žľazy spôsobené amiodarónom môže mať dve formy:

• amiodarónom indukovaná tyreotoxikóza (AIT). Najbežnejším príznakom tohto stavu je zhoršenie arytmií napriek použitiu antiarytmického amiodarónu. Extrémne formy tyreotoxikózy môžu spôsobiť akútne zlyhanie srdca a byť životu nebezpečné. V takýchto situáciách je jedinou terapeutickou možnosťou chirurgické odstránenie štítnej žľazy (tyroidektómia).
• hypotyreóza vyvolaná amiodarónom (AIH). Je to variant, ktorý častejšie sprevádza chronickú liečbu amiodarónom. V situáciách, keď nie je možné prerušiť liečbu, sa používa substitúcia hormónov štítnej žľazy vo forme tabliet.
  
  
• tyroiditída vyvolaná liekmi spôsobená látkami obsahujúcimi jód

Jód je prvok, ktorý hrá dôležitú úlohu pri produkcii hormónov štítnej žľazy. Náhle zavedenie veľkého množstva jódu do tela spôsobuje tzv Wolff-Chaikoffov efekt. Je to jav spočívajúci v dočasnej inhibícii produkcie hormónov štítnej žľazy.

Jód sa používa v mnohých farmakologických prípravkoch a kontrastné látky sú jedným z najbežnejších. Toto sú roztoky podávané intravenózne s cieľom získať presnejšie výsledky zobrazovacích testov (napr. Počítačová tomografia).

Odhaduje sa, že poruchy funkcie štítnej žľazy sa vyskytujú prechodne u 20% pacientov užívajúcich kontrastné látky na báze jódu.

• tyroiditída vyvolaná liekmi vyvolaná derivátmi lítia

Lítiové soli sú lieky používané na liečbu bipolárnej poruchy. Lítium sa hromadí v štítnej žľaze a blokuje uvoľňovanie hormónov štítnej žľazy. Ďalej môže byť toxický pre folikulárne bunky štítnej žľazy.

Znížením hladiny hormónov štítnej žľazy spôsobuje lítium zvýšenie TSH (ktoré sa snaží „stimulovať“ činnosť štítnej žľazy). Tieto zmeny môžu spôsobiť zväčšenie objemu štítnej žľazy alebo strumy. Lítiom indukovaná tyroiditída sa zvyčajne klinicky prejavuje ako hypotyreóza.

• tyroiditída vyvolaná liekom vyvolaná interferónom alfa

Interferón alfa je prípravok používaný na liečbu vírusovej hepatitídy B a hepatitídy C. Ďalej sa niekedy používa pri liečbe určitých typov rakoviny. Interferón alfa má stimulačný účinok na imunitný systém.

Jedným z vedľajších účinkov jeho pôsobenia je zvýšenie frekvencie autoimunitných reakcií namierených proti vlastným tkanivám tela.

Štítna žľaza je v prípade alfa interferónu pomerne častým „terčom“ takýchto reakcií.

Autoimunitná tyroiditída vyvolaná liečivom spôsobená interferónom alfa sa najčastejšie prejavuje vo forme hypotyreózy. Zriedkavejší variant tohto zápalu sa vyskytuje vo forme hypertyreózy.

• liekmi vyvolaná tyreoiditída vyvolaná interleukínom 2

Interleukín 2 patrí do cytokínov, skupiny proteínov podieľajúcich sa na imunitných reakciách tela. Hlavnou úlohou interleukínu 2 je stimulovať rast T buniek (typ bielych krviniek). Interleukín 2 sa niekedy používa na liečbu určitých typov rakoviny, ako je rakovina obličiek alebo melanóm.

Mechanizmus poškodenia štítnej žľazy v priebehu liečby interleukínom 2 je podobný ako pri interferóne alfa.

Zápal štítnej žľazy je autoimunitný, spôsobený tvorbou protilátok proti štítnej žľaze. Tento zápal sa najčastejšie prejavuje ako hypotyreóza.

• tyroiditída vyvolaná liekmi vyvolaná protirakovinovými liekmi

Niektoré protirakovinové lieky, ktoré sa do liečby dostali pomerne nedávno, môžu spôsobiť zápal štítnej žľazy. Hovorím o tzv inhibítory tyrozínkinázy, konkrétne ich dvaja zástupcovia: sunitinib a sorafenib. Tieto prípravky sa používajú pri liečbe gastrointestinálneho karcinómu, rakoviny obličiek a štítnej žľazy.

V závislosti na zdroji, 20-50% pacientov, ktorí používajú vyššie uvedené lieky na poškodenie parenchýmu štítnej žľazy, po ktorých nasleduje hypotyreóza (zníženie hladiny hormónov štítnej žľazy).

Pri opakovaných liečebných kúrach existuje riziko trvalej hypotyreózy.

Monitorovanie funkcie štítnej žľazy počas farmakoterapie

Známe riziko niektorých liekov spôsobujúcich tyreoiditídu si musíme položiť otázku: ako chrániť pacienta pred možnou dysfunkciou štítnej žľazy? Bohužiaľ nie je vždy možné nahradiť liek iným, s menším rizikom poškodenia štítnej žľazy.

Ak existujú náznaky na použitie daného prípravku, zvyčajne sa súčasne s liečbou vykonáva pravidelné sledovanie funkcie štítnej žľazy. Pred začiatkom liečby sa vykoná predbežná diagnóza: ultrazvukové vyšetrenie štítnej žľazy a stanovenie hladín hormónov štítnej žľazy, TSH a protilátok proti štítnej žľaze (anti-TPO, anti-Tg, anti-TSHR).

Nesprávne výsledky vyššie uvedených testov môžu predstavovať kontraindikáciu liečby (je to napríklad prípad amiodarónu).

Po začatí liečby je potrebné pravidelne sledovať vyššie uvedené parametre. Základné testy (TSH, fT3, fT4) sa zvyčajne vykonávajú po prvom a treťom mesiaci liečby a potom každých šesť mesiacov.

Tyroiditída vyvolaná liekmi - diagnostika

Pri diagnostike tyroiditídy vyvolanej liekmi najdôležitejšiu úlohu zohráva jednoduchý diagnostický nástroj - anamnéza.

Drogom vyvolaná tyroiditída zvyčajne sleduje charakteristickú sekvenciu: prechodnú hypertyreózu, ktorá potom prechádza do hypotyreózy. Samozrejme je tiež možné mať iba jednu skupinu príznakov (nadmerne aktívnu alebo neaktívnu).

Pacient hlásiaci vyššie uvedené neduhy v ordinácii lekára zvyčajne začujú otázku o liekoch, ktoré užívate. Opatrenia, ktoré sa nedávno uplatnili, majú osobitný význam. Už vo fáze lekárskeho pohovoru je veľmi často možné stanoviť vzťah medzi výskytom symptómov a začatím / zmenou konkrétnej farmakoterapie.

Diagnóza akýchkoľvek porúch štítnej žľazy, vrátane tyroiditídy vyvolanej liekom, si vyžaduje množstvo laboratórnych vyšetrení (takzvaný panel štítnej žľazy). Zahŕňajú stanovenie hladiny hormónov štítnej žľazy, TSH, ako aj protilátok proti štítnej žľaze (anti-TPO, anti-TG, anti-TSHR).

Vyššie uvedené testy potvrdzujú u daného pacienta prítomnosť hypertyreózy alebo hypotyreózy.

Prítomnosť protilátok proti štítnej žľaze naznačuje autoimunitnú príčinu tyroiditídy. Malo by sa však pamätať na to, že tento stav nevylučuje poškodenie štítnej žľazy spôsobené liečivom - niektoré lieky môžu zvyšovať autoimunitné reakcie (pozri vyššie) proti štítnej žľaze.

V prípade ďalšej diagnostickej neistoty existuje iná metóda na stanovenie príčiny tyreoiditídy. Môžete - pokiaľ pre to neexistujú absolútne kontraindikácie - skúsiť vysadiť liek, u ktorého je podozrenie, že je tyreotoxický.

Pozorovanie klinického a hormonálneho stavu pacienta nám zvyčajne umožňuje odpovedať na otázku, či daný liek bol skutočne pôvodcom ochorení. Takýto pokus by sa však mal robiť iba na základe odporúčania a pod prísnym dohľadom lekára.

Lieková tyroiditída - liečba

Liečba tyroiditídy vyvolanej liekom závisí od stupňa vývoja ochorenia a závažnosti klinických príznakov.

V akútnej fáze zápalu sprevádzanej tyreotoxikózou (prebytok hormónov štítnej žľazy) sa zvyčajne odporúča aspoň dočasne vysadiť liek podozrivý z poškodenia štítnej žľazy.

Hlavné príznaky tyreotoxikózy zvyčajne súvisia s obehovým systémom, vrátane palpitácie, tachykardie a zvýšenia krvného tlaku. Na zmiernenie týchto nepríjemných pocitov sa zvyčajne podávajú betablokátory. Ide o lieky, ktoré spomaľujú činnosť srdca a znižujú krvný tlak.

Nadprodukcia hormónov štítnej žľazy môže byť indikáciou pre podávanie liekov na štítnu žľazu (tiamazol, propyltiouracil). Jedná sa o lieky, ktoré inhibujú tvorbu hormónov štítnej žľazy. Ich účinky sú však viditeľné až po niekoľkých týždňoch liečby.

Niekedy sa protizápalové glukokortikosteroidy používajú aj pri liečbe tyroiditídy vyvolanej liekmi.

Mimoriadne závažné prípady tyroiditídy vyvolanej liekmi, pri ktorých je výsledná tyreotoxikóza život ohrozujúca, si môžu vyžadovať chirurgickú liečbu. Hovoríme o tyreoidektómii, teda o úplnom odstránení štítnej žľazy. Našťastie sú takéto situácie pomerne zriedkavé.

Tyroiditída vyvolaná liekmi spôsobujúca hypotyreózu je indikáciou substitučnej liečby. Na trhu existuje veľa syntetických ekvivalentov levotyroxínu (Euthyrox, Letrox).

Ak nie je možné vysadiť tyreotoxický liek, liečba zvyčajne pokračuje doplnením hladiny hormónov štítnej žľazy „zvonka“ vo forme tabliet na perorálne použitie.

Tyroiditída vyvolaná liekmi - prognóza

Prognóza liekovej tyroiditídy závisí od mnohých faktorov. Ak sa dá rýchlo zistiť zdroj dysfunkcie štítnej žľazy a môže sa vysadiť tyreotoxický liek, pravdepodobnosť návratu štítnej žľazy do normálu je veľmi vysoká.

Niekedy však nie je možné prerušiť / zmeniť farmakoterapiu (napr. Pri protinádorovej liečbe). Potom je potrebné vyvážiť rovnováhu výhod a strát. Ak liečba spôsobuje príznaky hypotyreózy, použije sa hormonálna substitúcia.

Je zrejmé, že čím dlhšie sa tyreotoxická liečba podáva, tým väčšie je riziko nezvratného poškodenia štítnej žľazy a rozvoja trvalej hypotyreózy. V takýchto prípadoch môže byť po celý život nevyhnutné použitie prípravkov s obsahom hormónov štítnej žľazy.

Pri tyroiditíde vyvolanej liekom spojenej s akútnou tyreotoxikózou sa zvyčajne usilujeme dočasne prerušiť / minimalizovať dávku lieku. Po stabilizácii hormonálneho stavu pacienta sa v niektorých prípadoch pokúša o chronické užívanie tyreostatických liekov.

Rozhodnutia o tom, či pokračovať v liečbe liekmi poškodzujúcimi štítnu žľazu, sú veľmi ťažké. Vždy by ste mali zvážiť, čo pre pacienta predstavuje väčšie riziko - vysadenie lieku alebo poškodenie štítnej žľazy.

Pokračovanie v liečbe nepretržitým sledovaním funkcie štítnej žľazy pomáha udržiavať rovnováhu. Pravidelné testovanie vám tiež umožňuje zachytiť okamih, keď je absolútne nevyhnutné prerušenie liečby tyreotoxickým liekom.

Prečítajte si tiež:

• Hashimotova choroba (chronická tyroiditída): príčiny, príznaky, liečba
• Akútny zápal štítnej žľazy
• Subakútna tyroiditída (de Quervainova choroba)
• Popôrodná tyroiditída: príčiny, príznaky, liečba

Bibliografia:

1. „Drogom indukovaný hypotryoidizmus“, autor: L. Rizzo, D.Mana, H. Serra, MEDICINA (Buenos Aires) 2017; 77: 394-40
2. „Pokrok v diagnostike a liečbe tyreoiditídy“ M. Gietka-Czernel, Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2008, s. 92-104 - online prístup
3. Tyreotoxikóza: Diagnostika a manažment, Sharma, Anu a kol., Mayo Clinic Proceedings, zväzok 94, vydanie 6, 1048 - 1064 - online prístup

O autorovi

Krzysztof Białoży Študent medicíny na Collegium Medicum v Krakove pomaly vstupuje do sveta neustálych výziev práce lekára. Zaujíma ju najmä gynekológia a pôrodníctvo, pediatria a medicína životného štýlu. Milovníčka cudzích jazykov, cestovania a horskej turistiky.

Prečítajte si viac článkov od tohto autora