TAVI alebo implantácia transcatheterovej aortálnej chlopne

TAVI alebo implantácia transcatheterovej aortálnej chlopne je invazívna metóda liečby aortálnej stenózy. Kedy sa používa TAVI? Ako sa zákrok vykonáva a aké sú jeho komplikácie?

TAVI alebo implantácia transcatheterovej aortálnej chlopne je invazívna metóda liečby aortálnej stenózy (stenóza aortálnej chlopne). Spôsob liečby aortálnej stenózy závisí od mnohých faktorov, vrátane závažnosti defektu, symptómov a komorbidít. Existujú dve stratégie riadenia: konzervatívna s pravidelnými kontrolami a echokardiografiou a invazívna. Pre invazívnu liečbu sú k dispozícii dve metódy: chirurgická náhrada chlopne a implantácia aortálnej chlopne transkatétrom - TAVI.

Stenóza aortálnej chlopne alebo aortálna stenóza je srdcová chyba, pri ktorej je ťažké vytekať krv z ľavej srdcovej komory, čo spôsobuje, že srdce vynakladá väčšie úsilie na dodanie rovnakého objemu krvi do ciev. Príčinou tohto stavu môže byť degenerácia, reumatické ochorenie alebo vrodená bikuspidálna chlopňa. Aortálna stenóza je tretím najčastejším ochorením srdca a odhaduje sa, že postihuje 5% ľudí starších ako 75 rokov. Príznaky sa nemusia prejavovať mnoho rokov, a keď sa objavia najčastejšie, sú bolesť na hrudníku, búšenie srdca, dýchavičnosť a mdloby.

Hlavnou diagnostickou metódou je echokardiografia. Indikáciou invazívnej liečby je pokles ejekčnej frakcie srdca (o menej ako 50%) a takzvaná tesná stenóza chlopne, ktorej kritériami sú: plocha chlopne pod 1,0 cm2, gradient aorty nad 40 mmHg, rýchlosť prietoku chlopňou nad 4 m / s. Invazívna liečba sa navyše vykonáva za prítomnosti príznakov, prítomnosti pokročilého koronárneho ochorenia a abnormálneho výsledku záťažového testu. Terapeutické možnosti sú: chirurgická náhrada chlopne, ktorá je základnou metódou liečby v pokročilých prípadoch, a TAVI - relatívne nová metóda, ktorá sa v Poľsku vykonáva od roku 2009.

V prípade vysokého operačného rizika je metódou s preukázanou účinnosťou TAVI.

Tieto zákroky by sa mali vykonávať iba v nemocniciach so srdcovou chirurgiou. Základom pre kvalifikáciu na zákrok je hodnotenie tímu odborníkov - členov takzvaného srdcového tímu (kardiochirurg, intervenčný kardiológ, konzervatívny kardiológ). Posudzujú individuálne riziko pacienta a technické možnosti zákroku. TAVI sa zvyčajne vykonáva u pacientov s ťažkou symptomatickou aortálnou stenózou, ktorí podľa srdcového tímu nie sú vhodní na konvenčný chirurgický zákrok kvôli závažným komorbiditám a vysokému chirurgickému riziku, čo sa hodnotí na stupniciach mn. v. EuroSCORE alebo STS. V súčasnosti sa TAVI nevykonáva u pacientov so stredným operačným rizikom.

Prečítajte si tiež: Regurgitácia srdcových chlopní aorty - príznaky a liečba Invazívna kardiológia: liečby Prolaps mitrálnej chlopne (Barlowov syndróm)

TAVI: kontraindikácie

Existujú 4 skupiny kontraindikácií pre TAVI:
Absolútne kontraindikácie:

• nedostatok tímu odborníkov a oddelenia srdcovej chirurgie v mieste zákroku;
• tím odborníkov nepotvrdil užitočnosť TAVI ako alternatívy srdcovej chirurgie;

Klinické kontraindikácie:

• závažné ochorenie inej chlopne, ktoré spôsobuje príznaky a je liečiteľné iba chirurgickým zákrokom
• malá šanca na zlepšenie kvality života v dôsledku komorbidít;
• veľmi krátka dĺžka života;

Anatomické kontraindikácie:

• aortálny prstenec príliš malý alebo príliš veľký (29 mm);
• trombus ľavej komory vizualizovaný na echokardiografii;
• aktívna endokarditída;
• anomálie koronárnych artérií a riziko ich uzavretia počas operácie;
• plaky s mobilnými zrazeninami vo vzostupnej aorte alebo v oblúku;
• kvôli miestu prístupu: nesprávna veľkosť plavidla, kalcifikácia, kľukatosť;

Relatívne kontraindikácie:

• dvojlaločný alebo nevápnený ventil;
• neliečené ochorenie koronárnych artérií vyžadujúce intervenčnú liečbu;
• nestabilný stav pacienta;
• ejekčná frakcia ľavej komory <20%;

Procedúra TAVI sa vykonáva v hybridnej miestnosti, ktorá je kombináciou hemodynamického laboratória a operačnej sály. Vďaka tomu sa v prípade závažných komplikácií stane pri 1-2% výkonov, je možné vykonať srdcovú chirurgiu bez nutnosti transportu pacienta na operačnú sálu. TAVI sa vykonáva v lokálnej alebo celkovej anestézii, prístup sa vykonáva cez stehennú tepnu, zriedka cez hrot srdca alebo podkľúčovú tepnu. Postup sa začína prepichnutím femorálnych artérií a femorálnej alebo jugulárnej žily (žila na dočasnú stimuláciu srdca). Vodítka a katétre sa zavádzajú cez tepny do počiatočnej časti aorty a ľavej srdcovej komory, ich poloha sa riadi pomocou scopy (röntgenový snímok v reálnom čase) - s alebo bez podania kontrastnej látky a transesofageálnou echokardiografiou. Po presných meraniach sa pomocou balónika rozšíri zúžená chlopňa a potom sa umelá chlopňa vloží na správne miesto, umiestni sa a „zabalí“ na katéter a uloží sa. Posledným krokom postupu je kontrola účinku.

TAVI: komplikácie

Hlavné komplikácie spojené s procedúrou sú:

• paravalvulárna regurgitácia (12-25%), väčšinou stopová a klinicky nevýznamná;
• potreba použitia nového kardiostimulátora (až 7-40%);
• vaskulárne komplikácie (až 20%);
• mŕtvica (približne 1-5%);
• disekcia aorty, srdcová tamponáda (asi 0,5 - 3%)
• poruchy vedenia - atrioventrikulárne bloky

Ročná miera prežitia po TAVI je 60–80% a závisí hlavne od závažnosti komorbidít. Väčšina pacientov zaznamenáva výrazné zlepšenie svojho zdravia a kvality života. Malo by sa pamätať na to, že po implantácii umelej mechanickej chlopne musia byť pacienti liečení antikoagulanciami a ich INR musia byť sledovaní po celý život.

Transcatheterová implantácia aortálnej chlopne je jednou z dôležitých metód liečby najbežnejšieho ochorenia chlopne, ktorým je aortálna stenóza. Je to nevyhnutná alternatíva pre pacientov, ktorí kvôli svojmu celkovému stavu nemajú nárok na operáciu srdca. Základom pre kvalifikáciu na TAVI je individuálne posúdenie srdcového tímu, t. J. Operačné riziko alebo kontraindikácie pre TAVI. Procedúra nie je zbavená komplikácií, ale najčastejšie zlepšuje pohodu pacienta.

Bibliografia:
1. Usmernenia pre riadenie srdcových chlopní na rok 2012 Spoločná pracovná skupina Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) pre liečbu srdcových chlopní a Európskej spoločnosti pre srdcové a hrudné chirurgie (EACTS)
2. Interna Szczeklik 2016/2017
3. http://www.osibialystok.pl/dok/mat_konf_gdansk/TAVI-P.Falkowska.pdf

O autorovi

Luk. Maciej Grymuza Absolvent lekárskej fakulty Lekárskej univerzity v Žiline K. Marcinkowski v Poznani. Promoval s nadštandardne dobrým výsledkom. V súčasnosti je doktorom v odbore kardiológia a doktorandom. Zaujíma ho najmä invazívna kardiológia a implantovateľné prístroje (stimulátory).