Čo je nové v liečbe bežných arytmií?

Nové výsledky klinických pokusov prezentované na marcovom kongrese Európskej asociácie srdcových rytmov v Lisabone komentuje Dr. Michał M. Farkowski z Kardiologického ústavu vo Varšave, člen rady SRS PTK a Výboru pre vedecké iniciatívy EHRA.

Tohtoročný kongres EHRA 2019 v Lisabone zanechal veľa zaujímavých vedeckých správ, ktoré majú reálnu šancu natrvalo zmeniť klinickú prax v liečbe srdcových arytmií. Predložené správy zahŕňajú dve randomizované klinické štúdie prezentované v rámci prestížnej relácie Late Breaking Trials, týkajúce sa kardioverzie paroxysmálnej a perzistujúcej fibrilácie predsiení (AF). Obidve témy sú dôležité a praktické: týkajú sa spoločného klinického problému - AF kardioverzia je jedným z najčastejšie vykonávaných kardiologických postupov. Tieto správy môžu viesť komunitu lekárov a vedcov k úvahám o liečbe pacientov trpiacich fibriláciou predsiení - arytmiou, ktorá podľa posledných odhadov postihuje až 10% ľudí starších ako 75 rokov.

• Musí sa pacient s atakom fibrilácie predsiení trvajúcim menej ako 48 hodín okamžite podrobiť testu kardioverzie?

Túto otázku si položili vedci v Holandsku pri príprave a uskutočňovaní štúdie RACE 7 ACWAS. Išlo o randomizované, multicentrické klinické skúšanie, do ktorého boli zaradení pacienti s prvým alebo následným atakom fibrilácie predsiení bez anamnézy nedávnej ischémie alebo epizód perzistentného AF.

Pacienti v študovanej skupine boli kvalifikovaní na plánovanú skorú ambulantnú návštevu, počas ktorej bolo urobené možné rozhodnutie o odložení kardioverzie. Ad hoc sa používali lieky na kontrolu frekvencie komôr.

Kontrolná skupina bola liečená podľa miestneho štandardu: bola použitá farmakologická alebo elektrická kardioverzia. Výsledky štúdie boli jednoznačné: počas mesiaca sledovania bolo percento pacientov so sínusovým rytmom rovnaké a kvalita života pacientov z oboch skupín sa významne nelíšila. Dôležité je, že spontánna kardioverzia sa dosiahla do 48 hodín u takmer 70% pacientov v študovanej skupine. Pobyt pacienta na pohotovosti sa znížil o 25%.

Prečo je to dôležitá štúdia, nemusí byť vysvetľované nikomu, kto strávil aspoň nejaký čas na pohotovosti alebo nemocničnom pohotovostnom oddelení (IP / SOR). Neexistuje prakticky žiadna pohotovostná služba bez pacientov s nedávnym atakom AF a štandardným manažmentom v takejto situácii je rýchla farmakologická alebo elektrická kardioverzia. Ukazuje sa, že vo veľkej väčšine prípadov môže taký záchvat spontánne prejsť do 48 hodín bez potreby antiarytmických liekov alebo elektrickej kardioverzie. To znižuje pracovné zaťaženie a zdroje a znižuje riziko komplikácií spojených so skorou kardioverziou AF.

• Ako to súvisí s poľskou realitou?

Z dôvodu organizácie systému zdravotnej starostlivosti a čakacej doby na návštevu ambulantného kardiológa zostáva možnosťou dokonca čiastočnej kardioverzie u pacientov s nedávnym atakom FS s IP / ED výzvou. Napriek tomu dostali lekári liečiaci pacientov s paroxysmálnou fibriláciou predsiení dobre zdokumentovaný argument: existuje veľmi dobrá šanca na spontánne opakovanie sínusového rytmu do 48 hodín bez toho, aby bolo potrebné riskovať nepríjemnosti urgentnej kardioverzie v IP / HED.

• Keď je indikovaná kardioverzia: majú pacienti s pretrvávajúcim AF a implantovaným kardioverterovým defibrilátorom (ICD) podstúpiť externú alebo internú (výboj ICD) elektrickú kardioverziu?

Ďalší test a ďalší zaujímavý výsledok. Do tejto randomizovanej klinickej štúdie boli zaradení pacienti s predtým implantovanými ICD, ktorí boli odoslaní na elektívnu kardioverziu perzistujúcej AF. V študovanej skupine bola kardioverzia vykonaná výbojom ICD s maximálnou energiou, zatiaľ čo v kontrolnej skupine bol použitý štandardný externý defibrilátor, ale defibrilačné elektródy boli umiestnené v predozadnej polohe. Ukázalo sa, že externá kardioverzia je oveľa efektívnejšia a nepredstavuje žiadne nebezpečenstvo pre systém ICD. Navyše bola externá kardioverzia podobne účinná u pacientov s predchádzajúcim neúspešným pokusom o vnútornú kardioverziu s ICD.

Toto vyšetrenie má priame klinické dôsledky: u pacientov s ICD by sa malo zamerať na vonkajšiu kardioverziu s elektródami v predozadnej polohe a neúčinnú vnútornú kardioverziu vo forme napr.Nedostatočný výboj ICD nevylučuje obnovenie sínusového rytmu externým defibrilátorom. Je potrebné zdôrazniť úlohu elektród externého defibrilátora: v polohe spredu a zozadu je vzdialenosť medzi baleniami minimálna a výbojový vektor obchádza implantovaný generátor. Podobné umiestnenie elektród externého defibrilátora môže byť užitočné pri pokusoch o kardioverziu u pacientov s veľkými priečnymi rozmermi hrudníka, obéznych pacientov alebo pacientov s emfyzémom a po neúspešných zákrokoch s použitím štandardného súboru elektród.