Subarachnoidálne krvácanie sa môže vyskytnúť ako dôsledok poranenia hlavy, ale môže byť tiež spôsobené prasknutím aneuryzmy jednej z intrakraniálnych ciev. Najcharakteristickejším príznakom tohto problému je extrémna povaha bolesti hlavy - pacienti, u ktorých sa vyskytne subarachnoidálne krvácanie, ju zvyčajne popisujú ako najsilnejšiu bolesť hlavy, akú kedy v živote zažili. Prognóza pacientov, u ktorých sa tento problém vyvinie, nie je, bohužiaľ, priaznivá.
Subarachnoidálne krvácanie (SAH) je spojené s akumuláciou krvi medzi tvrdosťou pavúka a mäkkou tvrdosťou mozgu a je jednou z možných príčin mŕtvice - odhaduje sa, že je zodpovedná za 5% všetkých prípadov týchto ochorení. Toto ochorenie je v medicíne známe už dosť dlho, pretože sa predpokladá, že klinický obraz subarachnoidálneho krvácania už popísal Hippokrates, ale viac informácií o tomto probléme sa získalo až od 18. storočia, keď sa lekársky svet prvýkrát dozvedel o možnosti aneuryzmy u ľudí a že tieto štruktúry sa môžu zlomiť.
Štatisticky má každý desiaty tisíc ľudí každý rok subarachnoidálne krvácanie. Viac prípadov tohto problému je zaznamenaných u žien. Všeobecne riziko subarachnoidálneho krvácania stúpa s vekom, ale je zrejmé, že až polovica z týchto typov krvácania sa vyskytuje u ľudí mladších ako 55 rokov.
Teoreticky by sa zdalo, že subarachnoidálne krvácanie - vzhľadom na skutočnosť, že problémy ako ischemická cievna mozgová príhoda alebo hemoragická cievna mozgová príhoda sa vyskytujú oveľa častejšie - nestojí za to venovať im veľkú pozornosť. Keď však vezmeme do úvahy, že v Poľsku sa tento problém stretne každý rok až 3 000 pacientov a aké závažné môžu byť účinky subarachnoidálneho krvácania, potom je zrejmé, aké dôležité je toto ochorenie a že určite stojí za to o ňom hovoriť.
Subarachnoidálne krvácanie: príčiny
Veľká časť subarachnoidálneho krvácania je spôsobená poranením hlavy. Toto však nie je jediná možná príčina subarachnoidálneho krvácania - stáva sa tiež, že sa u pacienta objaví krvácanie spontánne a v takejto situácii je najčastejším zdrojom problému prasknutie intrakraniálnej aneuryzmy. Zmeny tohto typu sa najčastejšie nachádzajú v rámci arteriálneho systému, ktoré sú súčasťou tzv arteriálne koleso mozgu (Willisovo koleso). Subarachnoidálne krvácanie je tiež bežnejšie u ľudí, ktorí:
- mať niektoré intrakraniálne arteriovenózne malformácie
- berú kokaín
- trpíte kosáčikovitou anémiou
Subarachnoidálne krvácanie: rizikové faktory
Okrem vyššie uvedených problémov existuje aj niekoľko ďalších rizikových faktorov, ktoré zvyšujú u pacienta možnosť subarachnoidálneho krvácania. Zahŕňajú:
- arteriálna hypertenzia (obzvlášť nekontrolovaná, t.j. nesprávne liečená)
- tabak na fajčenie
- Zneužívanie alkoholu
Ľudia, ktorých príbuzní zažili vo svojom živote takýto problém, majú tiež zvýšené riziko subarachnoidálneho krvácania.
Subarachnoidálne krvácanie: príznaky
Najcharakteristickejším príznakom subarachnoidálneho krvácania je bolesť hlavy. Je však potrebné zdôrazniť, že táto bolesť je zvláštna - pacienti zvyčajne hovoria, že je piercing, ale ešte viditeľnejšie je, že ju pacienti označujú za najsilnejšiu bolesť hlavy, akú kedy zažili. Toto však nie je jediný príznak subarachnoidálneho krvácania - medzi ďalšie ochorenia, ktoré sa môžu v jeho priebehu objaviť, patria:
- silná nevoľnosť a zvracanie
- záchvaty
- poruchy reči (napr. vo forme nezrozumiteľnej reči)
- poruchy vedomia
- vnútroočné krvácanie
- náhle zvýšenie krvného tlaku
Postupom času od začiatku subarachnoidálneho krvácania sa môžu u pacientov vyskytnúť ďalšie ochorenia. Môže sa u nich vyvinúť stuhnutý krk (zvyčajne sa to vyvinie 6 hodín po začiatku krvácania). Stáva sa, že niektoré lebečné nervy sú ochrnuté v priebehu krvácania, ktoré môže byť dvojité videnie alebo ovisnuté viečko. Počas subarachnoidálneho krvácania existuje tiež možnosť rôznych druhov paralýzy.
Subarachnoidálne krvácanie: diagnóza
Subarachnoidálne krvácanie by malo byť podozrivé najmä u ľudí, ktorí sa sťažujú na bolesti hlavy mimoriadnej intenzity a nikdy predtým takéto choroby nezažili. Tu by sa však malo okamžite objasniť, že diagnóza krvácania do priestoru medzi pavúkom a mäkkou tvrdou pokožkou nie je nemožná u ľudí, ktorí často bojujú s bolesťami hlavy (napríklad s migrénami) - v tejto situácii pacienti zvyčajne hlásia túto bolesť, skúsenosti sa určite líšia od „typických“ bolestí hlavy, ktoré zažívajú.
Pacient je spočiatku podrobený fyzikálnemu vyšetreniu, pri ktorom je možné zistiť abnormality súvisiace s krvácaním, ako napríklad stuhnutosť krku (ak sa vyvinula), a vždy sa hodnotí povedomie pacienta (zvyčajne pomocou Glasgowovej stupnice).
Ak abnormality zistené pri počiatočnom hodnotení stavu pacienta naznačujú subarachnoidálne krvácanie, je potrebné objednať si príslušné testy. Spravidla sa prvá počítačová tomografia hlavy vykonáva bez kontrastu - počas prvých šiestich hodín od začiatku krvácania je možné diagnostikovať dokonca viac ako 98% všetkých prípadov tohto problému.
Ak však existujú pochybnosti, môže sa vykonať lumbálna punkcia - detekcia krvi v mozgovomiechovom moku spolu s ďalšími príznakmi subarachnoidálneho krvácania môže túto diagnózu potvrdiť.
Medzi ďalšie testy, ktoré sa tiež vykonávajú pri podozrení na krvácanie do priestoru medzi mäkkou tvrdou plienkou a pavučinou, patria napr. angiografia magnetickou rezonanciou a invazívna angiografia.
Tu treba tiež spomenúť, že - vzhľadom na to, že subarachnoidálne krvácania nie sú skutočne bežné - sa berú do úvahy aj ďalšie stavy, ktoré môžu byť zodpovedné za chorobné stavy pacienta. V tomto prípade diferenciálna diagnostika zahŕňa najmä migrénu, bolesti hlavy s napätím, trombózu žilových dutín mozgu a meningitídu.
Subarachnoidálne krvácanie: komplikácie
Špecifickou možnou komplikáciou subarachnoidálneho krvácania, ktorá si určite zaslúži viac pozornosti, je riziko cievneho kŕče. Problém sa môže prehĺbiť poruchami krvácania, ak sa vyskytnú, zvyčajne po treťom dni od začiatku krvácania a najvážnejší je medzi 5. a 7. dňom po výskyte.
Existuje niekoľko teórií týkajúcich sa patomechanizmu vaskulárnej kontrakcie. Berie do úvahy uvoľňovanie vápnika z vnútra buniek, čo vedie k kontrakcii svalových buniek v cievach, ale aj rôzne ďalšie procesy, ako napr. výskyt zvýšeného množstva voľných radikálov, endotelínov alebo prostaglandínov v štruktúrach centrálneho nervového systému.
Vazokonstrikcia po subarachnoidálnom krvácaní určite nie je priaznivým javom - obmedzuje prívod krvi do nervových buniek a zhoršuje škody, ku ktorým došlo v dôsledku krvácania. Z tohto dôvodu sa robia pokusy zabrániť subarachnoidálnemu krvácaniu pri liečbe subarachnoidálneho krvácania.
Subarachnoidálne krvácanie: liečba
Spočiatku je pri liečbe subarachnoidálneho krvácania najdôležitejšie stabilizovať stav pacienta - pri významných poruchách vedomia môže byť okrem iného potrebné: intubácia a použitie umelej ventilácie. U pacienta je potom potrebné neustále sledovanie, vrátane jeho krvný tlak, pulz a rýchlosť dýchania.
Pokiaľ to stav pacienta umožňuje, vykonajú sa príslušné postupy - sú obzvlášť dôležité u pacientov so subarachnoidálnym krvácaním v dôsledku prasknutia intrakraniálnej aneuryzmy.
Príkladom operácie, ktorú je možné v takejto situácii vykonať, je endovaskulárna embolizácia aneuryzmy, niekedy sa pomocou otvorenej metódy uskutoční aj orezanie prasknutej aneuryzmy.
Pri liečbe subarachnoidálneho krvácania je mimoriadne dôležité, aby sa zabránilo opätovnému krvácaniu. Na tento účel sa používajú predovšetkým antihypertenzíva, ktoré umožňujú udržiavať krvný tlak v požadovaných medziach (zvyčajne sa predpokladá, že systolický tlak by mal byť medzi 140 a 160 mmHg).
Medzi inými aj lieky, ktoré sa môžu v takejto situácii použiť labetalol a nikardipín. Po výskyte subarachnoidálneho krvácania sa môže pacientom podať iný liek - nimodipín - ktorého úlohou je znížiť riziko vazokonstrikcie. Dôležitú úlohu zohráva aj úľava od bolesti (na tento účel sa môžu použiť napr. Opioidné analgetiká).
Subarachnoidálne krvácanie: prognóza
Prognóza pacientov, u ktorých sa vyvinie subarachnoidálne krvácanie, bohužiaľ nie je priaznivá. Ešte pred príchodom do nemocnice zomiera 10–15% pacientov. U zvyšných pacientov - hospitalizovaných - u 40% došlo k úmrtiu do jedného mesiaca od krvácania.
Medzi tými, ktorí prežijú, sa najčastejšie vyskytujú rôzne typy neurologických deficitov, ako sú napríklad poruchy chôdze alebo poruchy rovnováhy, ale aj ďalšie problémy, napríklad poruchy nálady.
Najlepšia prognóza je u tých pacientov, ktorých krvácanie je malé a u ktorých sa nevyvinuli žiadne komplikácie (napríklad vyššie opísaný vaskulárny kŕč).
Subarachnoidálne krvácanie: prevencia
Je úplne nemožné úplne zabrániť subarachnoidálnemu krvácaniu, ale je možné znížiť jeho riziko. Dá sa povedať, že prevencia krvácania je založená na udržiavaní vhodných hodnôt krvného tlaku, vyhýbaní sa nadmernému požívaniu alkoholu alebo fajčeniu a pravidelnej fyzickej aktivite - dá sa skrátka predpokladať, že riziko sa dá znížiť vedením všeobecne uznávaného zdravého životného štýlu.
Možno sa domnievať, že teoreticky by sa riziko subarachnoidálneho krvácania dalo znížiť pravidelným zobrazovaním hlavy, ktoré by umožnilo rozpoznať existenciu intracerebrálnych aneuryziem u pacientov. Takýto postup - vzhľadom na skutočnosť, že tieto zmeny sú u ľudí jednoducho zriedkavé - sa však nepovažuje za opodstatnený.
Testy zamerané na detekciu možných aneuryziem - ak vôbec - sú možné u ľudí, ktorí trpia niektorými chorobami, pri ktorých je jednoznačne zvýšená tendencia k ich výskytu. Príkladom takéhoto ochorenia je dedičné autozomálne dominantné polycystické ochorenie obličiek (ADPKD).
Bibliografia:
- Lawton M.T., Vates E., Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2017; 377: 257-266
- Loch Macdonald R., Spontánne subarachnoidálne krvácanie, The Lancet Seminar, zväzok 389, vydanie 10069, str. 655-666, 11. februára 2017.
- Tibor Becske, Subarachnoidálne krvácanie, 2018, Medscape; on-line prístup: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
