Akútny koronárny syndróm je komplex klinických symptómov spôsobený náhlym znížením prietoku krvi v koronárnych artériách, ktorý je zodpovedný za zásobovanie srdca kyslíkom a živinami. V dôsledku toho môže ischémia v srdcovom svale viesť k jeho nekróze, to znamená k infarktu. Aké sú príčiny a príznaky ACS?
Obsah
- Akútny koronárny syndróm - príznaky
- Akútny koronárny syndróm - diagnostika
- Akútny koronárny syndróm - liečba
- Akútny koronárny syndróm - prvá pomoc
- Komplikácie akútnych koronárnych syndrómov
- Akútny koronárny syndróm - prognóza a rehabilitácia
Akútne koronárne syndrómy (ACS) sú jedným z prejavov široko chápanej ischemickej choroby srdca spojenej s patologickými zmenami v srdcových tepnách, t.j. ischemická choroba srdca. Okrem akútneho ochorenia koronárnych artérií môžeme rozlíšiť aj stabilné koronárne syndrómy. Ako už názov napovedá, toto rozdelenie je spôsobené hlavne rozdielnou dynamikou kurzu. Viac ako 98% základnej príčiny ischemickej choroby srdca je ateroskleróza.
Ateroskleróza je chronické zápalové ochorenie tepien vedúce k tvorbe tzv aterosklerotické plaky v ich stenách. Zrelý plak pozostáva z krytu vyrobeného zo svalových buniek a kolagénu a lipidového jadra. Vedú k zúženiu lúmenu tepien.
Ateroskleróza v koronárnych artériách môže obmedzovať prietok krvi, čo môže v stavoch zvýšenej potreby kyslíka srdcového svalu, napríklad pri cvičení, viesť k ischémii prejavujúcej sa bolesťou na hrudníku.
Popísaný mechanizmus je príčinou stabilnej angíny pectoris (alebo anginy pectoris), čo je stabilný koronárny syndróm.
ACS je zase najčastejšie spôsobená prasknutím aterosklerotického plátu a náhlou nepriechodnosťou koronárnej artérie. Obmedzenie prietoku môže byť spôsobené embolickým materiálom zlomeninou plaku alebo trombózou, ktorá sa vyvinie na základe zlomeniny.
Príčiny akútnych syndrómov sú častejšie tzv nestabilné plaky. Môžu byť malé a nespôsobujú príznaky stabilnej angíny, majú však tenký kryt a pomerne veľké jadro, vďaka čomu sú náchylnejšie na rozbitie.
Trombóza, ktorá rastie v tepne, nemusí v každom prípade úplne uzavrieť jej lúmen. Účinky tiež vo veľkej miere závisia od jeho umiestnenia v koronárnom obehu. To z ľudí postihnutých takouto udalosťou robí heterogénnu skupinu pacientov a akútne koronárne syndrómy možno rozdeliť na:
- nestabilná angína pectoris (UA) - poškodenie plaku spôsobuje zhoršenie prietoku v koronárnej artérii, ale nie je úplne uzavreté
- infarkt myokardu bez elevácie segmentu ST - NSTEMI - môže byť dôsledkom UA, ale v tomto prípade sú bunky myokardu už poškodené v dôsledku ischémie;
- infarkt myokardu s eleváciou segmentu ST - STEMI - trombus na zlomenom plaku zvyčajne úplne uzavrie lumen artérie, čo vedie k nekróze myokardu
Akútny koronárny syndróm sa môže vyskytnúť u osoby s už existujúcimi koronárnymi problémami alebo môže predstavovať prvý prejav ischemickej choroby srdca, ktorá si vyžaduje chronickú liečbu.
Zriedkavými nealterosklerotickými príčinami infarktu myokardu sú akékoľvek stavy, ktoré môžu narušiť rovnováhu medzi potrebou kyslíka v srdci a inak obmedziť prietok v koronárnych artériách. Tie obsahujú:
- srdcové chyby (stenóza alebo aortálna regurgitácia)
- otrava oxidom uhoľnatým
- sepsa
- hlboká anémia
- hypertenzná kríza
- dlhotrvajúca hypotenzia
- kríza štítnej žľazy
- Srdcová arytmia
- upchatie
- užívanie kokaínu a mnoho ďalších.
Akútny koronárny syndróm - príznaky
Hlavným a najbežnejším príznakom je bolesť na hrudníku. Zvyčajne je to drvenie, stláčanie, aj keď to môže byť niekedy pichľavé.
Bolesť sa zvyčajne nachádza za hrudnou kosťou a môže vyžarovať charakteristické znaky - najčastejšie do dolnej čeľuste, ľavého ramena a nadlaktia. Objaví sa náhle a trvá zvyčajne 20 minút. Sublingválne podanie nitroglycerínu príznaky nezmierňuje.
Tieto vlastnosti odlišujú infarktovú bolesť od stabilnej angíny.
Na rozdiel od infarktu je bolesť spôsobená fyzickou námahou (alebo silným stresom) a trvá až niekoľko minút - ustupuje v pokoji alebo po podaní nitroglycerínu.
Klinická prax jasne ukazuje, že príznaky akútneho koronárneho syndrómu nemusia vždy prispievať k takémuto sugestívnemu a zjavnému obrazu.
Napríklad u starších ľudí alebo diabetikov môže byť bolesť menej výrazná alebo vôbec chýbať. Medzi príznaky sprevádzajúce infarkt patria:
- slabosť, bledá pokožka a zvýšené potenie
- palpitácie (spôsobené sínusovou tachykardiou alebo ischemickými arytmiami)
- dýchavičnosť (môže to byť jediný príznak ACS, ktorý predstavuje takzvanú „masku“ bolesti; môže byť dôsledkom zhoršenej funkcie ľavej komory a pľúcneho edému v dôsledku rozsiahleho infarktu; môže byť sprevádzaný vypľutím penivého krvavého výtoku)
- bolesť v hornej časti brucha, nevoľnosť a zvracanie (môžu sa vyskytnúť najmä v prípade infarktu dolnej steny srdca)
- silný strach a úzkosť
Akútny koronárny syndróm - diagnostika
Diagnóza ACS je určená predovšetkým príznakmi hlásenými pacientom, ale na overenie podozrenia sa robia ďalšie testy.
Kľúčovým faktorom je elektrokardiografický test, alebo EKG. Pravidelne ho vykonáva privolaný pohotovostný lekársky tím.
Charakteristickou črtou „infarktového EKG“ je tzv Pardeova vlna, tj. Elevácia segmentu ST (odtiaľ výraz STEMI infarkt). Tento obrázok sa líši od obrazu pozorovaného pri infarkte UA alebo NSTEMI.
Interpretácia záznamu EKG však nie je vždy taká jednoduchá. Záznam počas infarktu môže časom prejsť špecifickými zmenami - infarkt sa vyvíja, a preto môžu byť zachytené zmeny menej charakteristické. To si často vyžaduje opakovanie testovania v intervaloch.
Stojí za zmienku, že vo veľkej časti prípadov nestabilnej angíny pectoris a infarktu NSTEMI môže byť pokojový záznam EKG správny.
Ďalším vyšetrením môže byť aj zobrazovací test, ako je ultrazvuk srdca, to znamená srdce ECHO. Môže vizualizovať poruchy kontrakcie myokardu spôsobené ischémiou a nekrózou.
Laboratórne stanovenie srdcových troponínov je veľmi dôležitý test vykonaný v prípade akútnych koronárnych syndrómov. Troponíny sú proteíny nachádzajúce sa v bunkách srdcového svalu, ktoré zohrávajú zásadnú úlohu pri jeho kontrakcii.
Nekróza spôsobená ischémiou spôsobuje významné zvýšenie ich hladín v krvi. Je to prítomnosť „pozitívnych“ troponínov - markerov nekrózy myokardu, ktorá umožňuje definovať akútny koronárny syndróm ako srdcový infarkt (pri nestabilnej angíne pectoris sú srdcové troponíny pod dolnou hranicou normálu).
Ich koncentrácia sa začína zvyšovať až po asi 3 hodinách po uzavretí tepny. Preto je dôležité vykonať dve alebo viac stanovení, ktoré môžu preukázať charakteristickú dynamiku rastu.
Akútny koronárny syndróm - liečba
Základom liečby ACS je v súčasnosti koronárna angiografia a PCI (PCI). perkutánna koronárna intervencia), teda perkutánna koronárna intervencia. Koronárna angiografia (alebo koronárna angiografia) je invazívna metóda zobrazovania koronárnych artérií.
Spočíva v zavedení zvláštnych katétrov cez femorálne alebo radiálne artérie, ktoré aplikujú kontrastnú látku na koronárne artérie. Röntgenové sledovanie srdca umožňuje dynamický obraz koronárneho obehu, ktorý umožňuje lokalizáciu striktúr a prekážok. PCI zahŕňa niekoľko postupov:
- perkutánna koronárna angioplastika (PTCA) s implantáciou stentu alebo bez neho
- a v súčasnosti sa používa menej často v konkrétnych indikáciách: rezná aterektómia, rotaablácia a intravaskulárna brachyterapia.
PTCA je založený na obnove výsledného zúženia tepien perkutánnym balónikom a v ďalšej fáze umiestnenia stentu - špeciálna cievka podobná mriežke, ktorá sa používa na zvýšenie a udržanie priechodnosti koronárnej artérie.
Stentovanie sa čoraz častejšie vykonáva priamo - bez predchádzajúceho rozšírenia. V súčasnosti je stentovanie najbežnejšou a najúčinnejšou metódou PCI pri akútnych koronárnych syndrómoch, ako aj pri stabilnej angíne.
Každý pacient s diagnostikovaným akútnym koronárnym syndrómom s eleváciou segmentu ST (STEMI) na základe príznakov a EKG by mal byť čo najskôr prevezený na invazívnu kardiologickú jednotku na urgentnú primárnu PCI. Iná situácia je u pacientov s nestabilnou angínou pectoris (UA) a ACS NSTEMI.
Stratégia liečby a naliehavosť postupu závisia okrem iného od:
- stav pacienta
- dynamika zmien troponínu
- EKG
- obraz srdca v ECHO atď.
Alternatívou k perkutánnym koronárnym zákrokom v STEMI je (výlučne) fibrinolytická terapia, ktorá spočíva v intravenóznom podaní liekov na „rozpustenie“ zrazeniny vytvorenej na prasknutom plaku.
Táto liečba je však menej účinná a prináša vyššie riziko komplikácií - najmä silného krvácania. Avšak kvôli dobre organizovanej sieti 24-hodinových hemodynamických laboratórií bola v Poľsku tlačená na okraj fibrinolytická liečba infarktu myokardu.
Akútny koronárny syndróm - prvá pomoc
Pri diskusii o téme akútnych koronárnych syndrómov stojí za to venovať niekoľko slov základným princípom prednemocničného manažmentu infarktu myokardu.
- DÔLEŽITÉ: v prípade silnej bolesti na hrudníku by mal pacient (alebo niekto z okolia) okamžite zavolať sanitku - 112 alebo 999
- pacient by si mal ľahnúť do polosedu (s mierne zdvihnutým trupom) a zabezpečiť tak dýchací komfort - napr. rozopnúť golier košele, otvoriť okno
- môžete podať prípravok obsahujúci kyselinu acetylsalicylovú v dávke 150 - 325 mg (najlepšie vo forme neobalenej tablety; žujte ju)
- u osoby, ktorej bol predpísaný sublingválny prípravok nitroglycerínu na dočasné zmiernenie koronárnych ťažkostí pri stabilnej forme ochorenia, možno podať jednu dávku, bez úľavy od bolesti do 3 - 5 minút alebo jej zosilnenie by malo viesť k okamžitému volaniu záchrannej služby, ak sa tak neurobí skôr
VÝSTRAHA! Vyvolaný, povinný kašeľ v prípade podozrenia na infarkt je neopodstatnený.
VÝSTRAHA! ACS môže viesť k zástave srdca! Strata vedomia a strata dychu nútia vaše okolie, aby začali KPR (kardiopulmonálna resuscitácia).
Komplikácie akútnych koronárnych syndrómov
Akútne koronárne syndrómy nesú riziko komplikácií. Riziko komplikácií, ktoré sú nebezpečné pre zdravie a život, je spôsobené najmä infarktom STEMI. Medzi najnebezpečnejšie z nich patria
- akútne srdcové zlyhanie vo forme pľúcneho edému alebo dokonca kardiogénneho šoku (predpokladá sa, že môže nastať, keď infarkt postihuje> 40% komorovej svalovej hmoty)
- recidíva / opätovný infarkt ischémie
- mechanické komplikácie v srdci: prasknutie papilárneho svalu, prasknutie komorového septa alebo voľná srdcová stena (tieto komplikácie sú zriedkavé; ich frekvencia sa pohybuje od 1 - 2%)
- srdcové arytmie, z ktorých najnebezpečnejšia je ventrikulárna fibrilácia (15 - 20% pacientov so STEMI), čo je v skutočnosti stav náhlej srdcovej zástavy vyžadujúci KPR. VF je spojená s vysokou úmrtnosťou a významne zhoršuje dlhodobú prognózu
- aneuryzma srdca
Akútny koronárny syndróm - prognóza a rehabilitácia
Prežitie akútneho koronárneho syndrómu je spojené so zvýšeným rizikom úmrtnosti v skorom období po incidente a zhoršuje dlhodobú prognózu. Niet pochýb o tom, aké dôležité je včasná a neskorá prognóza pohotovo diagnostikovať a liečiť.
Napriek tomu je správne liečenie po koronárnej príhode dôležité. Úloha nefarmakologickej liečby zameranej na inhibíciu progresie aterosklerózy, ktorá je spojená so znížením kardiovaskulárneho rizika, nemožno preceňovať. Jeho základné predpoklady sú:
- odvykanie od fajčenia (aktívne a pasívne) - riziko opakovanej koronárnej príhody klesá rok po odvykaní od fajčenia o 50%!
- strata váhy
- zavedenie diéty - pre pacientov po AKS by mala byť prospešná konzultácia o stravovaní; základné princípy sú: kvalitatívna zmena v jedle (konzumácia väčšieho množstva zeleniny a ovocia, celozrnné pečivo, ryby, chudé mäso), zvýšenie spotreby mono- a polynenasýtených tukov na úkor redukcie nasýtených a trans-tukov, obmedzená konzumácia kuchynskej soli
- zvýšenie fyzickej aktivity - odporúča sa najmä aeróbne cvičenie strednej intenzity po dobu 30 minút, najmenej 5-krát týždenne
Po infarkte pacient podstúpi srdcovú rehabilitáciu. Jeho prvá etapa sa odohráva v nemocničnom prostredí. Druhá etapa môže prebiehať v stacionárnych podmienkach - rehabilitačná nemocnica, srdcové rehabilitačné oddelenia alebo ambulantne, t. J. Na oddeleniach dennej starostlivosti.
Jeho rozsah zahŕňa multidisciplinárne aktivity vrátane optimalizácie farmakologickej liečby, vzdelávania pacienta v oblasti nefarmakologického manažmentu a tvorby optimálnych, individuálne prispôsobených cvičebných programov.
