CREST syndróm je termín používaný v minulosti na opísanie toho, čo je dnes známe ako obmedzená systémová skleróza (ISSc). Toto ochorenie patrí do skupiny autoimunitných chorôb - je známe, že sa v jeho priebehu vytvárajú špecifické autoprotilátky, ale jeho príčiny stále nie sú známe. Je syndróm obmedzenej systémovej sklerodermie vážnym stavom? Odkiaľ sa vzal názov tejto jednotky v podobe skratky CREST?
Obsah
- CREST syndróm: príčiny
- CREST syndróm: základné príznaky
- CREST syndróm: ďalšie príznaky
- Tím CREST: Uznanie
- CREST syndróm: liečba
- CREST syndróm: prognóza
Syndróm CREST (dnes obmedzená forma systémovej sklerodermie) sa na lekárskych pozíciách začal objavovať v roku 1964. Práve vtedy R.H. Winterbauer, v tom čase študent medicíny na Lekárskej fakulte Johna Hopkinsa, popísal príbehy 8 pacientov, ktorí zažili veľmi podobnú kompiláciu príznakov.
Patria sem kalcifikácie mäkkých tkanív, Raynaudov fenomén, abnormality motility pažeráka a sklerodaktylia a telangiektázia.
Skratka CREST bola odvodená z prvých písmen mien týchto symptómov (kde C znamená kalcinóza, R - Raynaudov fenomén, E - ezofageálna dysmotilita a S - sklerodaktýlia a T - teleangiektázia).
V súčasnosti je syndróm CREST definovaný skôr ako obmedzená forma systémovej sklerodermie. Problém patrí do širšej skupiny chorôb, ktorou sú hlavne systémová sklerodermia a systémová skleróza bez kožných zmien.
- Systémová sklerodermia: príčiny, príznaky, liečba
Najčastejšie sa syndróm CREST vyvíja u ľudí vo veku od 30 do 50 rokov, ale môže sa vyvinúť v skoršom alebo staršom veku. Jednotka je oveľa častejšia u žien ako u mužov. Černosi majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku CREST syndrómu z neznámych dôvodov.
CREST syndróm: príčiny
Syndróm CREST sa v lekárskom svete spomína už dlho, dodnes však nebolo možné určiť, čo je zodpovedné za jeho vznik. Patrí do skupiny autoimunitných chorôb.
Je známe, že v priebehu jednotlivca sa objavujú špecifické autoprotilátky (vrátane antinukleárnych ANA alebo ACA antentromérnych protilátok charakteristických pre lSSc).
Tiež už bolo pozorované, že ochorenie je spojené s nadprodukciou TGF-beta (transformujúci fibroblastový rastový faktor), čo vedie k nadmernej stimulácii fibroblastov v tele a nakoniec k nadprodukcii kolagénových vlákien. Aká je priama príčina syndrómu CREST, však stále nie je známa.
V patogenéze ochorenia môžu hrať úlohu gény - je zrejmé, že ľudia náchylní na autoimunitné ochorenia (u príbuzných trpiacich napríklad reumatoidnou artritídou, Hashimotovou chorobou alebo systémovým lupus erythematosus) majú zvýšené riziko syndrómu CREST.
Za potenciálne faktory súvisiace s výskytom tohto ochorenia sa považujú aj rôzne toxické látky, ako napr. trichlóretylén alebo benzén (ich vystavenie by zvýšilo riziko CREST syndrómu, najmä u ľudí s rodinnou anamnézou autoimunitných ochorení).
CREST syndróm: základné príznaky
Hlavnými príznakmi syndrómu CREST sú problémy, ktoré dali jednotke jej prvé meno. Jeho kurz zahŕňa vyššie spomenuté:
- kalcifikácie v mäkkých tkanivách: na rôznych častiach tela sa u pacientov vyvinú nodulárne, rôzne veľké, tvorené usadeninami vápnika
- Raynaudov fenomén: nezriedka ide o prvý prejav syndrómu CREST, ktorý sa objavuje ešte pred ďalšími príznakmi tejto choroby; spočíva vo výskyte charakteristickej kaskády javov, kedy prsty najskôr náhle zblednú, potom zmodrejú a nakoniec nadobudnú živú červenú farbu
- Abnormality motility pažeráka: objavujú sa v dôsledku výskytu fibrózy a atrofie hladkého svalstva v pažeráku a vedú hlavne k ťažkostiam s prehĺtaním (pacienti so syndrómom CREST často bojujú s dysfágiou), navyše si pacienti môžu sťažovať aj na príznaky ochorenia gastroezofageálna refluxná choroba
- sklerodaktylia: zmeny prstov spôsobené napr. usadzovanie kolagénových vlákien v nich - v priebehu syndrómu CREST môžu prsty pacientov nadobudnúť klobásový vzhľad, ale môžu dokonca viesť k atrofii končekov prstov alebo ku skráteniu distálnych falangov
- telangiektázia: výskyt výrazne rozšírených krvných ciev v koži, predovšetkým na tvári, rukách a slizniciach.
CREST syndróm: ďalšie príznaky
Vyššie popísané problémy sú skutočne najklasickejšími príznakmi syndrómu CREST, ale v priebehu tejto jednotky sa vyskytuje oveľa viac abnormalít.
Choroba sa nazýva obmedzená sklerodermia - názov neprišiel odnikiaľ. Jedným z najcharakteristickejších prejavov tejto jednotky je progresívna fibróza (vedúca k stvrdnutiu) kože aj rôznych vnútorných orgánov.
V priebehu CRESTu sa kožné lézie objavujú predovšetkým v oblasti tváre a koncových častí paží a nôh. Príznakom týchto abnormalít v oblasti tváre môže byť problém označovaný ako maskovaná tvár (v tomto prípade je mimika pacienta obmedzená).
Tu je potrebné zdôrazniť, že v prípade CREST syndrómu stupeň fibrózy kože v žiadnom prípade nekoreľuje s orgánovou fibrózou - u pacientov so závažnými kožnými léziami môžu byť vnútorné orgány postihnuté podobným patologickým procesom iba mierne.
Fibróza v orgánoch vnútri tela môže viesť k veľmi vážnym problémom. Ak je postihnutý dýchací systém, môže sa u pacientov vyskytnúť dýchavičnosť, ale aj suchý kašeľ.
V prípade zmien srdca môžu u pacientov vzniknúť srdcové arytmie, ale tiež môžu viesť k abnormálnej kontraktilite srdcového svalu, čo môže nakoniec viesť k príznakom srdcového zlyhania.
U pacientov so syndrómom CREST sa často vyskytuje pľúcna hypertenzia.
Aj keď už bolo uvedených veľa možných príznakov CREST-u, stále je toho ešte veľa. Spolu s trvaním ochorenia a rastom fibrózy v rôznych orgánoch sa môžu objavovať ďalšie a ďalšie ochorenia, ako napr. suché sliznice, arteriálna hypertenzia alebo narušená črevná peristaltika.
Pacienti - najmä tí, ktorí majú častý a závažný Raynaudov fenomén - sú vystavení riziku vzniku ulceróznych lézií, ktoré v najhoršom prípade môžu byť nekrotické, čo si môže vyžadovať amputáciu postihnutých prstov.
Tím CREST: Uznanie
Pri diagnostike CREST syndrómu je najdôležitejšia identifikácia symptómov charakteristických pre túto entitu u pacientov a detekcia autoprotilátok pre ňu typických (ako sú vyššie spomenuté ANA protilátky alebo ACA protilátky a ďalšie protilátky).
Niekedy sa na diagnostiku ochorenia používa kožná biopsia - môže vykazovať zmeny súvisiace s fibrózou, aj keď kvôli veľkému počtu falošne negatívnych výsledkov sa pri diagnostike CREST syndrómu rutinne nevykonáva.
Pri diagnostike CREST syndrómu je veľmi dôležité vykonať u pacienta testy, ktoré umožnia zistiť, či ochorenie už viedlo k významným orgánovým komplikáciám. Na tento účel je možné objednať pacientov, okrem iného:
- endoskopické vyšetrenia gastrointestinálneho traktu (napr. gastroskopia)
- röntgenové vyšetrenia kostí
- počítačová tomografia hrudníka
- echokardiografia
- funkčné testy dýchacieho systému
- EKG
- záťažové testy
CREST syndróm: liečba
V súčasnosti neexistuje žiadna liečba kauzálnej liečby CREST-om. Pacientom sa odporúča používať imunosupresíva, ktoré môžu ovplyvňovať činnosť stimulovaného imunitného systému - príkladmi prípravkov, ktoré sa používajú na tento účel, sú metotrexát a mykofenolát mofetil.
Tu je potrebné zdôrazniť jeden aspekt: lieky, ktoré sú najviac spojené s imunosupresívnymi účinkami, t. J. Glukokortikosteroidy, u pacientov so syndrómom CREST sú kontraindikované z dôvodu, že môžu zhoršiť ich kožné lézie.
V skutočnosti nejde o samotnú imunosupresiu, ale o tzv Orgánovo špecifická terapia je základným kameňom liečby syndrómu CREST. Hovoríme o ponúkaní pacientov terapii, ktorá ovplyvní ich príznaky syndrómu CREST.
Napríklad, aby sa zabránilo Raynaudovmu javu, pacientom možno odporučiť použitie blokátorov kalciových kanálov (napr. Nifedipín), u pacientov s pľúcnou fibrózou možno zahájiť liečbu cyklofosfamidom a u pacientov so závažnými príznakmi gastroezofageálneho refluxu užívanie liekov s inhibítory protónovej pumpy.
Nielen farmakoterapia je však dôležitá u pacientov so syndrómom CREST. Pacientom sa niekedy odporúča fyzikálna terapia - vďaka nej je možné zostať dlho fit.
Pacientom sa tiež odporúča, aby sa vyhýbali chladu a fajčeniu (to môže znížiť výskyt Raynaudovho javu), a zdôrazňuje sa im, že by sa mali o svoju pokožku zvlášť starať.
CREST syndróm: prognóza
Pacienti s CREST majú lepšiu prognózu ako tí, u ktorých sa vyvinie systémová sklerodermia.
Od okamihu stanovenia diagnózy je 10-ročná miera prežitia dokonca viac ako 75% všetkých pacientov.
Horšiu prognózu majú ľudia so závažnými orgánovými komplikáciami, ako je pľúcna hypertenzia.
Odhaduje sa, že tento veľmi vážny problém sa vyvinie do 10 - 20 rokov od diagnostikovania u menej ako 10% všetkých pacientov trpiacich CREST.
Zdroje:
- Interna Szczeklika 2018/2019, vyd. P. Gajewski, publ. Praktická medicína
- Nadeem S., Arshad U., Systemic Sclerosis Presenting as CREST syndrome, Journal of Rawalpindi Medical College Students Supplement; 2016: 20 (S-1): 61-62
- Yoon J.C., „CREST Syndrome“, 7. augusta 2018, Medscape; on-line prístup: https://emedicine.medscape.com/article/1064663-overview
