TRACHEOSTOMY je otvor v prednej stene priedušnice, cez ktorý je zavedená tracheostomická trubica. Umožňuje vám voľne dýchať, obchádza horné dýchacie cesty. Chirurgický zákrok na vytvorenie tracheoSTOMIE sa nazýva tracheoTOMIA. Môže to byť vopred naplánovaný postup alebo ho možno vykonať náhle, aby sa zachránili životy.
Tracheostómia a úvahy o nej sa objavili ešte pred našim letopočtom. Asclepiades veril, že v prípade dusivého pacienta je zásadný čas a treba si čo najskôr rezať priedušnicu pod chorým miestom pevnou rukou. Tento postup vykonal v 1. storočí aj Areteus z Kappadokie. Na druhej strane prvý podrobný opis postupu pri tracheotómii urobil Paweł z Aeginy. Malo by sa pamätať na to, že to boli časy, keď nikto ani len nepočul o zásadách asepsy, takže väčšina tracheotómií sa skončila smrťou pacienta. V stredoveku, keď sa vývoj medicíny skutočne zastavil, sa od tracheotómie upustilo. Verilo sa, že prerezanie priedušnice bolo trestom za hriechy a bolo dané na roveň s odrezaním hlavy alebo končatín. V období renesancie sa záujem o túto tému vrátil späť. Parížsky chirurg Nicolas Habicot, zanietený zástanca tracheotómie, napísal dokonca 108-stranovú monografiu popisujúcu: indikácie, techniku a nástroje zákroku. V 18. storočí sa zistilo, že tracheotómia má mimoriadny význam v prípade utopených a udusených ľudí. Objav a opis väzu štítnej žľazy podľa Morgagniho umožnil úpravu techniky tracheotómie a výrazné zníženie komplikácií krvácania. V 19. storočí Trousseau skonštruoval tracheostomickú trubicu a dilatátor pre prerezanú priedušnicu, ktorý sa používa dodnes. Doteraz sa vykonávala horná tracheotómia, zatiaľ čo Trousseau zaviedol dolnú tracheotómiu. Bohužiaľ, z dôvodu anatomických pomerov, takéto umiestnenie malo za následok riziko krvácania z veľkých ciev počas zákroku alebo v dôsledku dekubitov spôsobených kompresiou trubice. Malgaigne navrhol strednú tracheotómiu po rozrezaní väzu štítnej žľazy. Tracheálna stenóza bola častou komplikáciou. Receptom na to mal byť model krbovej rúry, ktorú predstavil Pieniążek.
Tracheostómia: rozdelenie
Kvôli hypoxii pacienta sa rozlišujú:
- pohotovostná (urgentná) tracheostómia - pacient sa dusí a tracheotómiu je potrebné okamžite vykonať, aby sa zachránil život
- plánovaná tracheostómia - pacient dýcha dobre (alebo relatívne dobre), preto je čas vykonať tracheotómiu
Rozdelenie podľa umiestnenia tracheostómie:
- horný rez priedušnice (tracheotómia superior) - nad väzivom štítnej žľazy
- stredná disekcia priedušnice (tracheotomické médium) - vo väzive štítnej žľazy
- dolný rez priedušnice (vnútro tracheotómie) - pod väzom štítnej žľazy
Tracheostómia: indikácie
Plánovaná tracheotómia sa vykonáva u pacientov, ktorí si vyžadujú dlhodobú ventiláciu a toaletu priedušnice, napríklad pred väčšou neurochirurgiou alebo chirurgickým zákrokom na krku a hrudníku. Pri rozsiahlych zákrokoch v krku a hrtane chráni pred krvácaním do dolných dýchacích ciest. U pacientov s neoperovateľnými novotvarmi zužujúcimi hrtan a podstupujúcimi rádioterapiu sa na ochranu pred dýchavičnosťou vykonáva tracheostómia. U takýchto pacientov sa čoraz častejšie namiesto intubácie volí tracheostómia. Výhody tracheostómie v porovnaní s tracheálnou trubicou:
- zníženie dychovej námahy spojenej s nezávislým dýchaním
- zníženie potreby analgetík a sedatív potrebných na dosiahnutie tracheálnej tolerancie
- zjednodušenie hygienických postupov v oblasti úst a hrdla
- zlepšenie pohodlia samotného pacienta
- uľahčenie komunikácie s pacientom
Aj keď sa to teraz javí ako extrémna terapia, u pacientov s ťažkou obštrukčnou spánkovou apnoe (OSA) sa urobila tracheotómia. V 80. rokoch našťastie Colin Sullivan predstavil prvú neinvazívnu metódu liečby OSA pomocou pozitívneho tlaku v dýchacích cestách, tzv. CEPAP, ktorý je dnes základom pri liečbe tohto ochorenia.
Hlavnou indikáciou pre krátkodobú tracheotómiu je stav náhleho laryngeálneho dyspnoe, ktorý môže byť dôsledkom: edému hrtana, vklineného cudzieho telesa, neoplastických nádorov alebo poranení zužujúcich jeho lúmen. Ďalšie indikácie sú: dyspnoe centrálneho pôvodu, intoxikácia hypnotikami, cudzie teleso v dolných dýchacích cestách, ktoré sa nedá odstrániť tracheobronchoskopiou.
Vykonanie tracheostómie
V prípade elektívnej tracheotómie je možné podať premedikáciu liekmi a kyslíkom. V dôsledku tlaku času sa v naliehavých prípadoch od liekov upustí, ale pred a počas zákroku je potrebné podať kyslík: kyslíkovú sprchu, endotracheálnu sondu alebo bronchoskopiu.
Pre najlepšiu viditeľnosť hrtana je pacient položený na chrbte a hlava je naklonená dozadu. Podľa toho, či to čas dovolí alebo nie, je možné použiť anestéziu. Zvyčajne postačuje lokálna infiltračná anestézia. Výnimkou sú malé deti, u ktorých je indikovaná zmiešaná anestézia.
Rýchle otvorenie dýchacích ciest je možné dosiahnuť:
- CICOTOMY - spočíva v prerezaní väzu cricothyroid umiestneného v hrtane, takže nejde vlastne o tracheotómiu, ale zvyčajne je predstupňom k hornej, strednej alebo dolnej tracheotómii.
- INTUBÁCIA, po ktorej nasleduje TRACHEOTOMY - je možné, keď je prekážka pod hlasivkami; tracheálna trubica umožňuje odsávanie sekrétov, zlepšuje ventiláciu pľúc a umožňuje kontrolované dýchanie
- TRACHEOBRONCHOSCOPY a potom TRACHEOTOMY
Vo voliteľnom režime sa vykonáva horná, stredná alebo dolná tracheotómia. Výber metódy závisí od anatomických podmienok. U detí sú hrtan a priedušnica vyššie ako u dospelých. S vekom sa hrtan a priedušnica spolu s prieduškami a pľúcami posúvajú nadol. Preto sa horný rez vykonáva u dospelých a dolný rez u detí.
Priebeh tracheotómie:
- vytvorenie rezu v strednej línii od horného okraja cricoidnej chrupavky asi 5 - 6 cm dole; priečny rez je kozmeticky výhodnejší, ale vyžaduje viac skúseností obsluhy
- fascia rez
- zasunutie háku do priedušnice - je dôležitá technika manévru, aby sa zabránilo prerezaniu zadnej steny priedušnice a pažeráka, čo môže viesť k vytvoreniu tracheo-pažerákovej fistuly.
- disekcia štítnej žľazy
- prerezať priedušnicu - náhle otvorenie priedušnice stimuluje pacienta k kašľu; v prípade pacienta pri vedomí si pacient sám vykašliava sekréciu, zatiaľ čo v bezvedomí alebo v celkovej anestézii sa má sekrécia odsávať
- Excízia tracheálneho okna - mala by sa robiť u dospelých pacientov, ktorí budú dlhodobo alebo nepretržite nosiť tracheotomickú trubicu.
- možná tracheobronchoskopia
- zavedenie trubice
- uzáver rany
Faktory, ktoré sťažujú tracheotómiu
- krátky a silný krk
- hypertrofia štítnej žľazy
- chyby krčnej a hrudnej chrbtice
- zápalová infiltrácia prednej steny krku
- podkožný emfyzém
- rozsiahle zdrvujúce rany na krku
Liečba pacienta s tracheostómiou
Správna starostlivosť o pacienta je veľmi dôležitá. Je potrebné dbať na to, aby sa zabezpečila priechodnosť tracheostomickej trubice a tracheobronchiálneho stromu a aby sa pacientovi poskytla primeraná pľúcna ventilácia. Odporúča sa, aby:
- časté odsávanie sekrétov z dýchacích ciest, ak je to potrebné, aj raz za 20 - 30 minút, najmä keď sa pacient nemôže sám vykašliavať
- výplach priedušiek, v prípade silného výtoku tvoriaceho korky; túto operáciu je možné vykonať počas bronchoskopie injekciou 4 - 5 ml soľného roztoku, 3% roztoku sódy bikarbóny alebo niektorého z liekov znižujúcich povrchové napätie sekrétov
- zvlhčovanie inhalovaného vzduchu, pretože v dôsledku tracheotómie vzduch obchádza horné úrovne dýchacích ciest, ktoré ho správne zahrievajú a zvlhčujú
- zníženie hustoty sekrétov z dolných dýchacích ciest
- odstránenie bronchospazmu podávaním bronchodilatancií
- zníženie opuchu bronchiálnej sliznice
- sušenie dolných dýchacích ciest
- ošetrenie kyslíkom
- starostlivá starostlivosť o rany a výmena obväzov dostatočne často, aby boli neustále v suchu; v prípade potreby sa podávajú antibiotiká a stehy sa zvyčajne odstránia 6-7 dní po operácii
Odstránenie tracheostomickej trubice
V prípadoch, keď pretrváva príčina upchatia dýchacích ciest, sa trubice nevyberajú vôbec. Ak však bola prekážka odstránená a pacient vydržal upchatie trubice najmenej 24 hodín (to sa dosiahne inštaláciou tzv. Trubice s oknom), trubica sa v šatni odstráni. Po takomto postupe musí pacient zostať pod kontrolou ďalších 24 hodín. Medzi faktory, ktoré môžu oddialiť plánované odstránenie trubice, patria: opuch tracheálnej sliznice, granulačné tkanivo okolo tracheostómie a mäknutie tracheálnej chrupavky.
Komplikácie počas zavádzania tracheotómie
- apnoe - poloha pacienta, ktorá má uľahčiť prácu operátora, súčasne vedie k venóznej stagnácii v oblasti hlavy a krku, čo zase nepriaznivo ovplyvňuje prekrvenie mozgu a prácu dýchacieho centra
- zastavenie srdcového rytmu a obehu - môže byť dôsledkom predávkovania liekom, hypoxémie a respiračnej acidózy alebo reflexnej excitácie z karotického sínusu
- krvácajúca
- zlé zavedenie alebo prolaps tracheostomickej trubice
- poškodenie zadnej steny priedušnice vedúce k vytvoreniu tracheo-pažerákovej fistuly
- obštrukcia tracheostomickej trubice
Komplikácie u pacienta s tracheostómiou
- krvácajúca
- podkožný emfyzém
- prolaps trubice
- zúženie hrtana a priedušnice je neskorá komplikácia a zvyčajne je výsledkom zle vykonanej náhlej tracheotómie
- pľúcne komplikácie, ktoré sa od zavedenia antibiotík našťastie ťažko vyskytli
- infekcia rany
Odporúčaný článok:
Tracheotómia - dýchanie obchádzajúce nos, hrdlo a hrtan
