Syndróm rozpadu rakoviny alebo syndróm rozpadu nádoru

Syndróm lýzy tumoru (TLS) alebo syndróm lýzy tumoru sú závažnou komplikáciou protinádorovej liečby. Jedná sa o špecifickú konšteláciu metabolických porúch vyplývajúcich z rýchleho rozpadu rakovinových buniek. Je to urgentný stav, ktorý si vyžaduje intenzívnu liečbu. Čo je to vlastne TLS? Kedy je jeho riziko najväčšie a dá sa mu predísť?

Syndróm lýzy nádoru (TLS) syndróm rozpadu nádoru), inak sa syndróm rozpadu nádoru zvyčajne vyskytuje v prvých dňoch po zahájení chemoterapie. S jeho výskytom sa najčastejšie spája zaradenie cytostatických liekov. Malo by sa však pamätať na to, že rozpad nádoru môže nastať aj po rádioterapii alebo vo veľmi zriedkavých prípadoch spontánne, dokonca aj pred liečbou.

Syndróm lýzy nádoru sa týka hlavne nádorov charakterizovaných rýchlou proliferáciou a následne vysokou citlivosťou na chemoterapiu. Takéto znaky sú charakteristické najmä pre krvotvorné novotvary. Najvyššie riziko je pri akútnych leukémiách a agresívnych lymfómoch (najmä Burkittov alebo B-lymfoblastický lymfóm). TLS sa môže vyskytnúť počas liečby niektorých solídnych novotvarov, ale tieto prípady sú oveľa menej časté.

Syndróm lýzy nádoru: príznaky

TLS je spôsobený protinádorovou liečbou a najčastejšie sa vyskytuje až 3 dni po jeho začatí. Nekróza nádorových buniek uvoľňuje ich ióny a odpadové látky do krvi. Rýchle zvýšenie ich koncentrácie v krvi, ktoré presahuje regulačnú a vylučovaciu kapacitu obličiek, vedie k vážnym poruchám. Najdôležitejšie z nich sú:

• hyperkaliémia - zvýšené hladiny draslíka
• hyperurikémia - zvýšené hladiny kyseliny močovej
• hyperfosfatémia - vysoké hladiny fosfátu, s následným poklesom vápnika - hypokalciémia

Hyperkalémia je často prvým markerom lýzy nádoru v laboratórnych testoch. Môže sa vyskytnúť do niekoľkých hodín od začiatku liečby. Draslík je hlavný intracelulárny ión - jeho koncentrácia je 40-krát vyššia ako v extracelulárnom priestore. Najväčším rizikom spojeným s rýchlym uvoľnením jeho veľkého množstva sú srdcové arytmie vrátane náhlej srdcovej zástavy. Medzi ďalšie príznaky hyperkaliémie patria: svalová slabosť a paralýza, poruchy citlivosti a poruchy vedomia.

Je potrebné pripomenúť, že okrem zjavných klinických prejavov sa syndróm lýzy tumoru môže javiť aj ako latentná forma, ktorej diagnostika je možná iba na základe laboratórnych testov.

Hyperurikémia je zase hlavnou príčinou akútneho zlyhania obličiek pri TLS. Kyselina močová je konečným produktom metabolizmu purínov v pečeni. Purínové bázy sú zložkami nukleových kyselín - DNA a RNA. Ich prebytok, ktorý je výsledkom rozpadu nádorových buniek, vedie k zvýšeniu koncentrácie kyseliny močovej v krvi. Je to slabá kyselina s úzkym rozsahom rozpustnosti, preto sa môže zrážať, najmä pri kyslom pH moču. Kryštály kyseliny močovej môžu blokovať tubuly obličiek a viesť k ich akútnemu poškodeniu. Medzi príznaky močového systému môžu potom patriť: oligúria, kolické bolesti alebo hematúria.

Ďalšou príčinou akútneho zlyhania obličiek je tubulárna obštrukcia v dôsledku hromadenia kryštálov fosforečnanu vápenatého v dôsledku hyperfosfatémie. Zrážanie fosfátov vedie k následnému zníženiu hladiny vápnika. Hypokalciémia bola spojená s príznakmi tetánie (nadmerné stiahnutie svalov), zvracania, kŕčovitých bolestí brucha, záchvatov.

Ako je možné zabrániť syndrómu lýzy rakoviny?

Podmienkou zavedenia vhodnej profylaxie TLS je odhadnúť riziko jej výskytu a vybrať skupinu pacientov, ktorí sú zvlášť ohrození touto komplikáciou. Vlastnosti samotného nádoru, ako je jeho typ, hmotnosť nádoru a vysoká dynamika rastu, sú osobitne dôležité pre hodnotenie rizika. Užitočným markerom je meranie plazmatickej aktivity LDH (laktátdehydrogenáza - enzým, ktorý vstupuje do krvného séra v dôsledku bunkovej smrti).

Nemenej dôležitý je klinický stav pacienta. Aby sa zabránilo akútnemu poškodeniu obličiek, je potrebné pred začatím chemoterapie čo najviac vylúčiť všetky faktory, ktoré zhoršujú ich funkciu. Patria sem: dehydratácia, užívanie neurotoxických liekov a predchádzajúce zlyhanie obličiek.

Preto možno pacientov rozdeliť na pacientov s vysokým, stredným a nízkym rizikom syndrómu lýzy tumoru. Táto klasifikácia závisí okrem iného od frekvencia monitorovania laboratórnych parametrov (najmä hodnotenie funkcie obličiek, hladiny elektrolytov a kyseliny močovej) a intenzita preventívnych opatrení.

Najdôležitejšou súčasťou prevencie TLS je intenzívna hydratácia, ktorá umožňuje efektívne vylučovanie draslíka, kyseliny močovej a fosfátov močom. U vysoko rizikových pacientov je potrebný intravenózny príjem tekutín 1 - 2 dni pred začatím liečby. Mal by poskytnúť objem vylučovaného moču (diurézu) nad 3 litre denne. Na vynútenie diurézy môžu byť potrebné diuretiká (napr. U pacientov s renálnou insuficienciou).

Ďalším cieľom je znížiť hladinu kyseliny močovej, aby sa zabránilo možnej nefropatii s kyselinou močovou. Primárnym liekom je alopurinol. Účinkuje tak, že blokuje enzým xantínoxidázu a tým inhibuje produkciu kyseliny močovej.Jeho podávanie by sa malo začať najmenej 1 - 2 dni pred začiatkom chemoterapie a pokračovať 10 - 14 dní. Alternatívou je v súčasnosti liek novej generácie - rasburikáza. Oxiduje kyselinu močovú na alantoín, ktorý sa veľmi dobre rozpúšťa vo vode a ľahko sa vylučuje obličkami. Má rýchlejší nástup účinku, vyššiu účinnosť a lepší bezpečnostný profil.

Ďalším typom liečby, ktorý sa niekedy používa v skupine vysoko rizikových pacientov, je zníženie intenzity počiatočnej chemoterapie. Pomalší rozpad neoplastických buniek umožňuje účinnejšie prispôsobenie obličkových regulačných mechanizmov a vylúčenie metabolitov skôr, ako sa akumulujú a vedú k poškodeniu orgánov.

Ako liečime TLS?

Kľúčovou úlohou liečby je prevencia a reštriktívne sledovanie pacienta. Tento postup je veľmi efektívny, ale niekedy sa napriek prijatým preventívnym opatreniam môže vyvinúť kompletný tím. Ak je to možné, protirakovinová liečba sa má prerušiť, kým sa parametre nezlepšia. Terapeutické aktivity sú veľmi podobné tým, ktoré sa používajú pri profylaxii, sú však zosilnené. Spočívajú hlavne v kompenzácii metabolických porúch. Ak sa ukáže, že ich korekcia je neúčinná a napriek vhodnej liečbe dôjde k akútnemu zlyhaniu obličiek - je nevyhnutná substitučná liečba obličkami, teda dialýza.