Prenatálna chirurgia je relatívne mladá oblasť medicíny. Jeho účelom je operovať plod vo vnútri tehotnej maternice. Takéto ošetrenie mu zachráni život alebo mu dá šancu vyhnúť sa ťažkému zdravotnému postihnutiu po narodení. Existuje iba niekoľko druhov zdravotných stavov a vrodených chýb, ktoré je možné liečiť technikami prenatálnej chirurgie. Výber tejto metódy liečby si vyžaduje vyváženie potenciálnych prínosov pre plod a rizika komplikácií zakaždým. Ako sa vykonáva vnútromaternicová chirurgia? V ktorých prípadoch sú uvedené? Aké sú komplikácie?
Prenatálna chirurgia alebo chirurgia plodu je relatívne mladý odbor medicíny. Prvé prenatálne chirurgické zákroky sa uskutočňovali na plodoch zvierat. Umožnili počiatočný vývoj chirurgických techník, ktoré sa potom používali pri liečbe ľudských plodov.
Prvú úspešnú vnútromaternicovú operáciu vykonal doktor Michael Harrison v roku 1981 v Kalifornii. Procedúra spočívala v implantácii špeciálneho katétra (tzv. Veziko-amniotický skrat), ktorý umožňuje odtok moču u plodu s vrodenou hydronefrózou.
Od tej doby došlo k intenzívnemu vývoju a zdokonaľovaniu chirurgických techník, ktoré umožňujú dosahovať čoraz lepšie výsledky pri súčasnom znižovaní rizika komplikácií.
Postupne sa rozširuje aj zoznam chorôb, pri ktorých je použitie prenatálnej chirurgie spojené so zlepšením prognózy, v porovnaní so začiatkom liečby až po pôrode.
Vývoj fetálnej chirurgie ide ruka v ruke s neustálym zdokonaľovaním metód prenatálnej diagnostiky. Dostupnosť lepších a lepších zobrazovacích techník plodu umožňuje včasnú a presnú diagnostiku chorôb plodu.
Vývoj prenatálnej diagnostiky umožňuje postupné zavádzanie kritérií na rozlíšenie tých prípadov, v ktorých je intrauterinná intervencia prospešná.
Prenatálna chirurgia: indikácie liečby
V súčasnosti je väčšina chorôb plodu diagnostikovaná počas prenatálnych vyšetrení. Mali by ste však vedieť, že iba niektoré z nich môžu a mali by byť liečené technikami prenatálnej chirurgie.
Intrauterinná intervencia sa uskutočňuje, iba ak dáva šancu dosiahnuť lepšie výsledky ako implementácia postnatálnej terapie.
Aké podmienky sú zahrnuté v kritériách začlenenia pre tento typ liečby?
- Málo vody
Príliš málo plodovej vody je údajom o jednom z jednoduchších zákrokov prenatálnej chirurgie, tzv amnio infúzia. Spočíva v prepichnutí plodovej dutiny špeciálnou ihlou a podaní primeraného množstva náhradnej plodovej vody.
Týmto relatívne ľahkým spôsobom je možné zabrániť závažným účinkom oligohydramniónu, medzi ktoré patrí napr. pľúcna hypoplázia (nedostatočný rozvoj).
Tento postup je iba druhom symptomatickej liečby, umožňuje však predĺžiť tehotenstvo a zvyšuje pravdepodobnosť správneho vývoja plodu.
- Poruchy neurálnej trubice
Jedným z najčastejších defektov v prenatálnom chirurgickom zákroku je meningeálna kýla, dôsledok rázštepu chrbtice. Tento stav neuzatvára chrbticu a ponecháva miechu obnaženú a vystavenú plodovej vode.
Následky poruchy sú veľmi vážne - okrem iných aj hydrocefalus, paralýza, poruchy nervového systému.
Zatvorenie štrbiny sa vykonáva jednak na otvorenej maternici, jednak pomocou endoskopických techník (pozri časť 3). Prognóza po operácii závisí od umiestnenia hernie a stupňa poškodenia miechy. Mali by ste vedieť, že aj keď takáto operácia zmierňuje účinky vývoja chyby, nezaručuje úplné zotavenie.
- Srdcové chyby
Prevažná väčšina vrodených srdcových chýb si vyžaduje chirurgický zákrok až po narodení dieťaťa. Výnimky pre prenatálnu chirurgiu zahŕňajú, ale nie sú obmedzené na, chlopňové ochorenie, ako je závažné zúženie pľúcnej alebo aortálnej chlopne. Chirurgia ich má rozšíriť pomocou stentov - drobných hadičiek, ktoré umožňujú prietok krvi.
- Poruchy močového systému
Obštrukčná uropatia je ochorenie, pri ktorom je blokovaný odtok moču. Výsledkom je zadržiavanie moču v obličkách (hydronefróza) a oligohydramnión (pretože plodová voda sa tvorí z moču plodu). Chirurgický zákrok zahŕňajúci implantáciu veziko-amniotického katétra umožňuje odtok moču a zabraňuje poškodeniu obličiek.
- Vrodená cystická adenomatóza pľúc
Táto chyba s komplikovaným názvom spočíva v tvorbe veľkých cýst v pľúcach, stláčaní normálneho parenchýmu a brzdení ich fyziologického vývoja. Intrauterinná liečba spočíva v implantácii katétra (podobne ako v predchádzajúcej časti), ktorý umožňuje odtok obsahu cysty do amniotickej dutiny. Pľúca potom získajú ďalší priestor, rozšíria sa a môžu sa ďalej rozvíjať.
- Diafragmatická kýla
Vývoj bráničkovej hernie spôsobí, že sa orgány brušnej dutiny posunú cez otvor v bránici k hrudníku. Existuje tlak na srdce, mediastinálne štruktúry a priestor, kde by sa mali vyvíjať pľúca.
Prenatálna liečba tohto defektu spočíva v umiestnení nafúknutého balónika do priedušnice, ktorý blokuje odtok tekutiny v pľúcach. Jeho zastavením zväčšujú objem pľúca, majú šancu „zatlačiť“ brušné orgány a majú väčšiu šancu na správny vývoj.
- Nádory
Operácie na odstránenie prenatálneho tumoru sa vykonávajú, keď ohrozujú normálny priebeh tehotenstva alebo život plodu. Toto je pomerne zriedkavá situácia.
Najčastejšie operovanými nádormi sú sakrálne teratómy. Ich charakteristickým znakom je bohatá vaskularizácia. Veľké množstvo krvi napumpovanej do ciev nádoru predstavuje ďalšiu záťaž pre srdce plodu a v extrémnych prípadoch môže viesť k zlyhaniu obehu. Takéto prípady si vyžadujú chirurgické odstránenie nádoru.
- Syndróm plodovej vody
Syndróm amniotického pásu predstavuje riziko vážnej deformácie až rovnomernej amputácie celých končatín alebo ich distálnych fragmentov. To je miesto, kde sa kúsky plodovej membrány obaľujú okolo častí plodu. Techniky prenatálnej chirurgie umožňujú prerezanie a odstránenie pásov a umožnenie správneho vývoja plodu.
- Transfúzie intrauterinnej krvi
Podávanie krvi do pupočnej šnúry plodu bolo jedným z prvých prenatálnych zákrokov. Hlavnou indikáciou intrauterinnej transfúzie bolo hemolytické ochorenie novorodenca spôsobené sérologickým konfliktom.
V súčasnosti dostupná diagnostika a prevencia sérologických konfliktov viedla k zníženiu frekvencie intrauterinných krvných transfúzií. Stále však zostávajú účinnou liečbou novorodeneckej anémie.
- Ukradnúť tím
Pri uvádzaní indikácií pre prenatálny chirurgický zákrok je potrebné spomenúť aj patológiu tehotenstva dvojčiat, ktorá sa nazýva syndróm transfúzie dvojčiat-dvojčiat (TTTS).
Toto ochorenie sa vyvíja v jednorodivých tehotenstvách a spočíva v poruchách placentárneho obehu. Výsledkom je nadmerný únik krvi k jednému z plodov.
Plod, ktorý je príjemcom, prijíma veľké množstvo krvi, čo predstavuje riziko vzniku polyhydramniónu a zlyhania obehu. „Darcovský“ plod má príliš málo krvi.
Použitie laserovej koagulácie (uzáveru) vaskulárnych spojení dáva šancu vyliečiť oba plody asi v 60% prípadov a najmenej jeden z nich vo viac ako 80%.
Prenatálna chirurgia - priebeh a techniky liečby
V oblasti prenatálnej chirurgie sa pri zákroku rozlišuje niekoľko techník. Pre každú z nich je charakteristické iné spektrum aplikácií a iné riziko pooperačných komplikácií.
V súčasnosti existuje trend upúšťania od rozsiahlych chirurgických postupov a zvyšovania dôrazu na techniky fetoskopického a minimálne invazívneho chirurgického zákroku. Medzi základné postupy chirurgického zákroku na plod patrí:
- Operácie na otvorenej maternici
Prvé prenatálne chirurgické zákroky sa uskutočnili po laparo- a hysterotómii (prerezanie brušnej a maternicovej pokožky) tehotnej ženy.
Po prístupe k plodu sa vykonal zákrok, potom sa nahradila chýbajúca plodová voda, prišila sa maternica a uzavrela sa brušná stena. Išlo o rozsiahlu operáciu s rizikom niekoľkých významných komplikácií. V súčasnosti sa tento typ zákroku vykonáva čoraz menej a postupne ho nahrádzajú menej invazívne techniky.
Medzi základné problémy spojené s týmto typom chirurgického zákroku patrí výrazné zvýšenie rizika predčasného pôrodu a nutnosť cisárskeho rezu (ako pri pôrode, tak aj pri všetkých ďalších). Operácie vyžadujúce hysterotómiu sa zvyčajne vykonávajú medzi 20. a 30. týždňom tehotenstva.
- Fetoskopická chirurgia
Z hľadiska rozsahu a rizika komplikácií otvorených postupov maternice sa hľadali nové, menej invazívne chirurgické techniky.
Technologický vývoj umožnil vyvinúť metódy fetoskopickej chirurgie, teda endoskopickej chirurgie plodu. Umožňujú vykonávať zákroky pomocou špeciálnych špekúl vložených do matkinho brucha.
Plod je vizualizovaný kombináciou obrázkov z kamier pripevnených na konci špekúl a ďalších pohľadov z ultrazvukového prístroja.
Fetoskopická chirurgia je spojená s nižším rizikom predčasného pôrodu a perioperačnej infekcie.
Umožňuje tiež tehotnej žene rýchlejšie sa zotaviť.
Táto technika vyžaduje prítomnosť primerane kvalifikovaného personálu.
Mali by ste tiež vedieť, že nie všetky chyby je možné opraviť endoskopicky. V súčasnosti je jednou z najbežnejších aplikácií fetoskopického chirurgického zákroku placentárne abnormality v krvnom obehu (napr. Syndróm krádeže - pozri bod 2).
- Ihlové techniky
Najmenej invazívne zákroky sú zákroky vykonávané ihlou pod stálou kontrolou zobrazovacích testov (zvyčajne ultrazvuk). Táto technika sa okrem iného používa. na odber alebo podanie plodovej vody (amniocentéza / amniocentéza) a na vnútromaternicové transfúzie krvi.
Prenatálna chirurgia - čo ďalej?
Prenatálny chirurgický zákrok je jediný zásah, ktorý umožňuje úplné zotavenie plodu iba v niekoľkých prípadoch. Oveľa častejšie je intrauterinná chirurgia prvým z mnohých stupňov liečby.
Hlavným cieľom prenatálnych postupov je umožniť pôrod a pripraviť plod na ďalšie fázy liečby.
Dobrým príkladom sú poruchy močového systému, pri ktorých je dočasným riešením prenatálna implantácia veziko-amniotického katétra, ktorý umožňuje správny vývoj obličiek a predchádza nezvratným komplikáciám.
Konečná úprava anatomického defektu, ktorý je príčinou porúch odtoku moču, sa robí po narodení.
Prenatálna chirurgia - výhody vs. riziko
Indikácie pre prenatálnu chirurgiu uvedené v bode 2 naznačujú širokú škálu jej použitia pri rôznych druhoch vrodených chorôb. Mali by ste si však uvedomiť, že iba v niektorých prípadoch chyby môžu byť operované vnútromaternicovo.
O kvalifikácii na takýto postup rozhoduje tím špecialistov (gynekológ - pôrodník, neonatológ, genetik, anestéziológ) v úzkej spolupráci s matkou dieťaťa.
Bezpečnosť a ochrana zdravia tehotných žien sú vždy prioritou. Je potrebné dôkladne analyzovať riziko možných komplikácií v prebiehajúcom aj budúcom tehotenstve.
Osobitným problémom je tiež implementácia techník prenatálnej chirurgie u juvenilných defektov, kde môže byť stanovenie prijateľnej hranice rizika veľmi zložitým rozhodnutím.
Budúcnosť prenatálnej chirurgie
Progresívny vývoj prenatálnej chirurgie vedie k otázkam o budúcnosti a smerovaní jej vývoja. Budú sa v niektorej poľskej nemocnici robiť operácie plodu? Aká je šanca, že čoraz viac chorôb a vrodených chýb bude mať nárok na takúto liečbu?
Pokrok v hardvéri a technológiách je veľmi rýchly. Aby bolo možné tento potenciál naplno využiť, je potrebné zodpovedajúce finančné výdavky a neustále zvyšovanie kvalifikácie zdravotníckeho personálu. Tiež sú potrebné vysoko kvalitné klinické skúšky, ktoré definujú štandardy pre použitie v prenatálnej chirurgii u konkrétnych skupín chorôb.
Napriek technologickému pokroku si rozhodovanie o chirurgickej prenatálnej liečbe vyžaduje veľkú opatrnosť a obozretnosť. Stále existuje hľadanie spôsobov, ako sa vyhnúť najbežnejšej komplikácii týchto postupov, ktorou je predčasný pôrod.
Kým nebudú vyvinuté plne účinné metódy jej prevencie, použitie prenatálnej chirurgie (až na malé výnimky) zostane obmedzené na liečbu smrteľných chýb.
Najväčšie vyhliadky na rozvoj sa dajú pozorovať u minimálne invazívnych techník, ktoré obmedzujú riziko komplikácií u matky aj plodu.
Bibliografia:
- Chirurgia u ľudského plodu: budúcnosť, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, ročník 547, február 2003, strany 45 - 51
- Pokroky v operácii plodu, D. A. L. Pedreira, Einstein (São Paulo), zv. 14 č. 1 São Paulo, január / mar. 2016
- „Prenatálna terapia - súčasné možnosti“ Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- In utero chirurgia - súčasný stav techniky - časť II, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
Prečítajte si viac článkov od tohto autora
