Rakovina neznámeho primára (CUP)

Rakovina neznámych primárnych (CUP) novotvarov predstavuje približne 3 percentá všetkých novotvarov a predstavuje heterogénnu skupinu novotvarov s rôznym klinickým priebehom a prognózou. Môžu sa vyskytnúť v akomkoľvek veku, najčastejšie však v šiestej dekáde života. Vyskytujú sa s rovnakou frekvenciou u žien a mužov.

Rakovina neznámych primárnych (CUP) nádorov sa diagnostikuje cytologickým alebo histopatologickým vyšetrením metastatických lézií, zatiaľ čo lokalizáciu primárneho nádoru nemožno určiť na základe bežných diagnostických testov. Metastázy sa najčastejšie vyskytujú v pečeni, kostiach, pľúcach, lymfatických uzlinách, pohrudnici a mozgu. Vzhľadom na to, že tieto neoplazmy sú diagnostikované v štádiu šírenia, je ich liečba zvyčajne paliatívna.

Novotvary neznámeho primárneho miesta: klinické príznaky a prognóza

U novotvarov s neznámou primárnou lokalizáciou príznaky zvyčajne súvisia s lokalizáciou metastatických lézií. U niektorých pacientov sa môžu vyskytnúť všeobecné príznaky pokročilého neoplastického ochorenia, ako je anorexia, strata hmotnosti a pocit slabosti alebo únavy.Vyšetrenie často ukazuje zväčšené periférne lymfatické uzliny, príznaky pleurálneho výpotku, bolestivosť kostí a zväčšenie pečene.

Prognóza pacientov sa značne líši a závisí od mnohých klinických faktorov.

Napríklad u pacientov s novotvarmi hlavy a krku závisí prežitie niekoľkých rokov od miestneho vývoja nádoru a jeho lokalizácie, ale po agresívnej kombinovanej liečbe sa pohybuje od 30% do 70%. Výskyt metastáz karcinómu dlaždicových buniek je spojený so zlou prognózou - päťročné prežitie je približne 5% a priemerné prežitie je niečo vyše 6 mesiacov.

Prítomnosť metastáz v axilárnych lymfatických uzlinách je spojená s rôznym 5-ročným prežitím v závislosti od pohlavia - u žien je to asi 65% a u mužov asi 25%.

Detekcia peritoneálnych metastáz u rakoviny vaječníkov je spojená s nízkou mierou prežitia 3 roky, ktorá je 10 - 25%.

V prípade jednotlivých metastatických lézií bez lokalizovaného primárneho zamerania je päťročná miera prežitia približne 60%, zatiaľ čo u pacientov s odhaleným zameraním klesá na 30%.

Medzi priaznivé prognostické faktory patrí dobrý celkový stav, ženské pohlavie, lokalizácia metastatických lézií iba v lymfatických uzlinách alebo v mäkkých tkanivách, väzba vysoko diferencovaného a dlaždicového karcinómu a normálna koncentrácia LDH a albumínu v sére.

Medzi nepriaznivé prognostické faktory patrí zlá všeobecná zdatnosť, početné metastázy v parenchýmových orgánoch, žľazový karcinóm, zvýšené hladiny alkalickej fosfatázy a laktátdehydrogenázy v sére, hypoalbuminémia a lokalizácia metastatických lézií v supraklavikulárnych lymfatických uzlinách.

Nádory neznámeho primárneho miesta: diagnóza

Pri diagnostike novotvarov neznámej primárnej polohy sa používajú krvný obraz a biochémia, zobrazovacie a endoskopické vyšetrenia, ako aj patomorfologické a molekulárne vyšetrenia.

V prípade nádoru s neznámou primárnou lokalizáciou sa odporúča vykonať krvný obraz a vyhodnotiť funkciu obličiek a pečene. Používa sa tiež stanovenie nádorových markerov. Napríklad stanovenie alfa-fetoproteínu (AFP) sa vykonáva v prítomnosti pečeňových metastáz, stanovenie CA15-3 je dôležité v prípade metastáz adenokarcinómu do axilárnych lymfatických uzlín a stanovenie CA125 je dôležité u žien s neoplastickým postihnutím pobrušnice. U mužov s kostnými metastázami sa určuje špecifický prostatický antigén a v prítomnosti neoplastickej lézie v mediastíne alebo v retroperitoneálnej oblasti sa môže zvážiť stanovenie koncentrácie chorionického gonadotropínu (β-HCG) a AFP z dôvodu možnosti vzniku ektopického nádoru zárodočných buniek.

V prípade zobrazovacích testov sa najčastejšie vykonáva počítačová tomografia hrudníka, brucha a panvy. Ak sú na krku postihnuté lymfatické uzliny, vyžaduje sa počítačová tomografia krku a tváre.

Ďalej sa používa magnetická rezonancia, pozitrónová emisná tomografia (PET) a ultrazvuk.

Najbežnejším endoskopickým vyšetrením je kolonoskopia. Vykonáva sa za prítomnosti pečeňových metastáz a postihnutia nádoru pobrušnice, najmä ak sú tieto zmeny sprevádzané prítomnosťou okultnej krvi v stolici.

Patomorfologické vyšetrenie metastatických zmien je zamerané na hľadanie primárneho nádoru. Malo by sa však pamätať na to, že mikroskopické vyšetrenie je zriedka patognomické - výnimkou je charakteristický obraz jasného bunkového karcinómu obličky, ako aj prítomnosť signetových buniek, ktoré sú typické pre rakovinu žalúdka.

Patomorfologická diagnostika je veľmi často rozšírená o histochemické alebo imunohistochemické testy. Potom sa najčastejšie vykonáva stanovenie cytokeratínu CK7 a CK20 a v ďalšom štádiu - v závislosti od expresie cytokeratínu a klinického obrazu sa dodatočne detegujú špecifické protilátky. Takáto rozšírená diagnostika umožňuje s vysokou pravdepodobnosťou určiť orgánovú lokalizáciu tucta novotvarov neznámej primárnej lokalizácie.

Najčastejšie majú metastatické lézie adenokarcinóm (75%). V tejto skupine novotvarov je primárny nádor zvyčajne lokalizovaný v pankrease, pľúcach, žalúdku, hrubom čreve a obličkách.

Spinocelulárne karcinómy tvoria približne 10 - 15% novotvarov s neznámou primárnou lokalizáciou. V tomto prípade je primárna lézia najčastejšie lokalizovaná v oblasti hlavy a krku, v pľúcach a na krčku maternice.

Neuroendokrinné neoplazmy tvoria niekoľko percent neoplaziem s neznámou primárnou lokalizáciou. Primárne zameranie je zvyčajne na tráviaci trakt a horné dýchacie cesty.

Malo by sa pamätať na to, že metastázy v nádoroch zo zárodočných buniek sú najmenej časté.

Klinicko-patologické syndrómy u novotvarov s neznámou primárnou lokalizáciou

Metastáza adenokarcinómu v axilárnych lymfatických uzlinách naznačuje prítomnosť primárneho nádoru v prsníku. Malo by sa pamätať na to, že v tejto situácii mamografia potvrdzuje prítomnosť primárneho nádoru v mliečnej žľaze iba v 10 - 20% prípadov. Magnetická rezonancia je oveľa lepšie vyšetrenie, ktoré umožňuje zistiť primárnu léziu u približne 70% pacientov.

Typickým obrazom pokročilého karcinómu vaječníkov je infiltrácia pobrušnice adenokarcinómom sprevádzaná ascitom. Klinická diagnóza sa stanovuje na základe zvýšenej koncentrácie markera CA125.

Prítomnosť kostných metastáz adenokarcinómu u mužov je charakteristická pre rakovinu pľúc a rakovinu prostaty. Zriedkavejšie tieto zmeny pochádzajú z obličiek, štítnej žľazy alebo hrubého čreva. Pre rakovinu prostaty sú charakteristické vysoké metastázy. Liečba je založená na hormonálnej liečbe rakoviny prostaty a v iných prípadoch paliatívnej chemoterapii. Bolestivé metastatické lézie si vyžadujú paliatívnu rádioterapiu.

Malo by sa pamätať na to, že u niektorých pacientov s jedným metastatickým miestom napriek podrobným klinickým vyšetreniam a zobrazovacím štúdiám nie je možné zistiť polohu primárneho nádoru. U týchto pacientov sa používa chirurgická liečba a / alebo rádioterapia. Je potrebné pripomenúť, že zvyčajne majú pacienti z tejto skupiny lepšiu prognózu.

Nádory neznámeho primárneho miesta: liečba

Použitie kauzálnej liečby, typickej pre daný nádor, je možné iba u polovice pacientov s nádormi s neznámou primárnou lokalizáciou. V iných prípadoch závisí výber liečebnej metódy od histopatologickej štruktúry nádoru, počtu a umiestnenia metastáz a celkového výkonnostného stavu pacienta.

Chirurgická liečba sa používa v prítomnosti jednotlivých metastatických lézií v ľahko prístupných anatomických oblastiach.

Rádioterapia je ďalšou liečebnou metódou, ktorá je zvyčajne paliatívna. Používa sa v prípade metastatických lézií v cervikálnych, axilárnych a inguinálnych lymfatických uzlinách. Používa sa tiež v prípade bolestivých metastatických zmien v kostiach a kompresných syndrómov.

Hormonálna terapia sa najčastejšie používa u pacientov s metastatickým karcinómom prsníka a u pacientov s metastatickým karcinómom prostaty.

Poslednou možnosťou liečby je chemoterapia, ktorú je možné zvážiť u pacientov s dobrým zdravotným stavom. Liečebný režim závisí od nádorovej štruktúry a jej orgánového pôvodu. Napríklad empirická chemoterapia bežne používa režimy dvoch liekov, ktoré obsahujú kombináciu cisplatiny s gemcitabínom, irinotekanom alebo taxoidmi alebo kombináciu týchto liekov.