Paraneoplastický pemfigus (latinsky pemphigus paraneoplasticus) je ochorenie patriace k dermatologickým paraneoplastickým syndrómom. Príčinou kožných lézií v paraneoplastickom pemfigu je rakovina, ktorá sa vyvíja v tele. Paraneoplastický pemfigus môže byť prvým príznakom neoplastického ochorenia, preto diagnostika lézií pemfigu vždy vyžaduje vylúčenie ich paraneoplastického základu. Zistite, ako sa paraneoplastický pemfigus vyvíja a aké druhy rakoviny môže sprevádzať. Aká je diagnóza a liečba paraneoplastického pemfigu?
Obsah
- Ako sa tvorí paraneoplastický pemfigus?
- Paraneoplastický pemfigus - príznaky a priebeh
- Aké druhy rakoviny môžu sprevádzať paraneoplastický pemfigus?
- Paraneoplastický pemfigus - diagnostika
- Liečba paraneoplastického pemfigu
Paraneoplastický pemfigus (lat. pemphigus paraneoplasticus) je zvláštny druh pemfigu. Rovnako ako iné paraneoplastické syndrómy, aj paraneoplastický pemfigus je spôsobený reakciou tela na vzniknutú rakovinu.
Imunitný systém sa snaží brániť proti chorobe, ale jeho reakcia môže byť nesprávna - takto sa vytvárajú autoprotilátky. Paraneoplastické syndrómy nie sú zriedkavo prvým príznakom vývoja rakoviny v tele.
Okrem paraneoplastického pemfigu existuje ešte veľa ďalších variantov tohto ochorenia, ktoré nesúvisia s rakovinou. Podľa odhadov predstavuje paraneoplastický pemfigus 3 - 5% všetkých prípadov pemfigu. Napriek tomu v prípade diagnostikovania tohto ochorenia treba vždy myslieť na možný paraneoplastický základ a vylúčiť možnú koexistenciu neoplastického ochorenia.
Ako sa tvorí paraneoplastický pemfigus?
Pemphigus (lat. pemfigus) je skupina chorôb patriacich k pľuzgierovým kožným chorobám. Hlavným príznakom pemfigu sú pľuzgiere tvoriace sa v epidermis, ktoré môžu zaberať veľké plochy kože. Pľuzgiere sú často sprevádzané eróziou (niekedy veľmi hlbokou), erytematóznymi zmenami a exfoliáciou epidermy. V niektorých prípadoch pemfigus ovplyvňuje aj sliznice, rovnako ako vlasy a nechty.
Pemfigus patrí do skupiny autoimunitných chorôb. Sú spôsobené nesprávnym rozpoznávaním vlastných buniek tela imunitným systémom. Ak si imunitný systém pomýli vlastné antigény ako cudzie, snaží sa zničiť svoje bunky. Výsledkom tejto reakcie je produkcia tzv autoprotilátky, t.j. protilátky namierené proti vašim tkanivám.
U pemfigu majú tieto protilátky deštruktívny účinok na bunky epidermy, čo sa prejavuje tvorbou pľuzgierov. Charakteristickým znakom pemfigu je fenomén akantolýzy. Akantolýza je rozpad spojení medzi bunkami epidermy, ktorý vedie k tvorbe charakteristických kožných zmien.
Aké sú príčiny autoimunitných javov u pemfigu? Vo väčšine prípadov zostáva pôvodná príčina nesprávneho „prepnutia“ imunitného systému neznáma. U niektorých pacientov je podozrenie na úlohu genetických faktorov a vírusových infekcií. Niekedy sa zmeny podobné pemfigu objavia po užití určitých liekov alebo po zjedení konkrétnych jedál (tzv Alliumobsahujúce zlúčeniny síry: pór, cesnak, cibuľa).
Paraneoplastický pemfigus - príznaky a priebeh
Charakteristickým znakom paraneoplastického pemfigu je extrémne časté postihnutie ústnej sliznice. Prvým príznakom ochorenia je vo väčšine prípadov bolestivé, krvácavé a ťažko liečiteľné erózie, ktoré sa objavujú na vnútornej strane líca, na jazyku, na podnebí, na perách alebo na ďasnách. V priebehu času sa lézie môžu rozšíriť na blízke sliznice a zasiahnuť hrdlo a nosnú sliznicu (tiež vedú k krvácaniu).
Paraneoplastický pemfigus relatívne často spôsobuje očné komplikácie - spočiatku postihujúce spojivku a potom nasledujúce štruktúry očnej gule, môže viesť k nezvratnému poškodeniu zrakového orgánu.
Po určitom čase sú typické lézie slizníc zvyčajne sprevádzané kožnými léziami, ktoré môžu mať rôznu formu. Jednoznačné rozpoznanie môže byť spočiatku ťažké. Okrem pľuzgierov typických pre pemfigus môžu na pokožke vzniknúť zmeny pripomínajúce multiformný erytém, lichen planus a ďalšie dermatologické ochorenia.
Kožné lézie v pemfigu sa nazývajú polymorfné, čo znamená, že sa vyskytujú súčasne v rôznych formách:
- pľuzgiere
- červená sa
- hemoragické zmeny
- hrudky
- erózia
- lúpacie ohniská
- chrasty
- hlboké vredy
Môže byť ovplyvnený prakticky celý povrch kože, aj keď zmeny v hornej časti tela sú o niečo častejšie.
Existuje ešte jeden dôvod, prečo je paraneoplastický pemfigus špeciálnym podtypom pemfigu. Protilátky spôsobujúce paraneoplastický pemfigus majú deštruktívny účinok nielen na bunky epidermis a sliznicu ústnej dutiny. Ako jediné môžu poškodiť ďalšie epitelie v našom tele. Z tohto dôvodu môže paraneoplastický pemfigus ovplyvňovať aj iné orgány, kde sa nachádzajú sliznice:
- tráviaci trakt
- dýchací systém
- pohlavné orgány
Vo vedeckej literatúre sa paraneoplastický pemfigus čoraz častejšie označuje ako „Paraneoplastický autoimunitný multiorgánový syndróm“ (PAMS syndróm), ktorý zdôrazňuje množstvo lézií a orgánov postihnutých týmto ochorením.
Komplikácie z iných orgánov, najmä z dýchacieho systému, reagujú zle na liečbu, významne zhoršujú prognózu a pre pacientov predstavujú najväčšie riziko.
Aké druhy rakoviny môžu sprevádzať paraneoplastický pemfigus?
Aj keď literatúra popisuje rôzne typy novotvarov, s ktorými paraneoplastický pemfigus existuje, prevažná väčšina z nich sú hematologické malignity. Patria sem rôzne typy lymfómov a leukémií. Medzi nimi sú predovšetkým lymfómy B-buniek, chronická lymfocytová leukémia (CLL) a tymóm.
Príkladom benígneho proliferatívneho ochorenia, ktoré môže byť spojené aj s paraneoplastickým pemfigom, je Castlemanov nádor.
Spinocelulárne karcinómy, sarkómy mäkkých tkanív a melanómy sú oveľa menej časté neoplazmy tvoriace paraneoplastický pemfigus.
Paraneoplastický pemfigus - diagnostika
Diagnóza paraneoplastického pemfigu je založená na niekoľkých druhoch výskumu. Prvým krokom k stanoveniu diagnózy je dôkladná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie, s osobitným dôrazom na lézie kože a slizníc.
Diagnóza paraneoplastického pemfigu „z oka“ samozrejme nie je možná, pretože klinický obraz môže naznačovať mnoho ďalších dermatologických ochorení.
Prítomnosť ťažko liečiteľných pľuzgierov a erózie nezistenej príčiny je indikáciou pre odber vzoriek, ktoré sa potom podrobia histopatologickému vyšetreniu. Pod mikroskopom je zvyčajne viditeľný jav akantolýzy, to znamená strata spojenia medzi bunkami epidermy, typická pre pemfigus.
Pre stanovenie definitívnej diagnózy je potrebné zistiť základné autoprotilátky v krvi. V prípade paraneoplastického pemfigu ide o tzv Protilátky PNP namierené proti rôznym antigénom epidermy (vrátane demoplakinu a envoplakinu).
Kombinácia klinického obrazu, výsledku histopatologického vyšetrenia a stanovenia špecifických autoprotilátok umožňuje diagnostiku.
V diagnostickom štádiu je rovnako dôležité rozpoznať novotvar ležiaci pod paraneoplastickým pemfigom. Je samozrejme jednoduchšie prijať správnu diagnostickú cestu, keď sa u pacienta s diagnostikovanou rakovinou objavia kožné zmeny typické pre pemfigus. Niekedy je však paraneoplastický pemfigus diagnostikovaný pred diagnostikovaním rakoviny. Potom je potrebné výrazne rozšíriť diagnostiku, najmä smerom k hematologickým ochoreniam.
Spravidla sa robia dôkladné krvné testy a ďalšie zobrazovacie testy (CT snímky hrudníka a brucha). Odhaduje sa, že asi v 1/3 prípadov príznaky paraneoplastického pemfigu predchádzajú diagnóze základnej rakoviny.
Liečba paraneoplastického pemfigu
Liečba paraneoplatického pemfigu si vyžaduje viacsmerné aktivity. Liečba základnej choroby, t. J. Nádoru pemfigu, poskytuje najlepšiu šancu na účinnú terapiu. V prípade monofokálnych nádorov je najdôležitejší chirurgický zákrok, zatiaľ čo pri liečbe diseminovaných hematologických novotvarov sa primárne používajú rôzne formy chemoterapie. Odstránenie alebo inhibícia neoplastického ochorenia znižuje množstvo produkovaných protilátok a zmierňuje príznaky pemfigu.
Samozrejme, symptomatická terapia sa používa súčasne s onkologickou liečbou. Vysoké dávky glukokortikosteroidov sú prvou líniou liekov, ktoré blokujú abnormálnu reakciu imunitného systému.
V prípade rezistencie na túto skupinu liekov sa zavádza intenzívnejšia imunosupresívna liečba na potlačenie imunitnej odpovede. Medzi najčastejšie používané imunosupresíva patrí azatioprín, cyklosporín a mykofenolát mofetil.
Bohužiaľ, v mnohých prípadoch paraneoplastického pemfigu zostáva takáto farmakoterapia neúčinná.
Medzi agresívnejšie spôsoby terapie patrí napríklad plazmaferéza, to znamená čistenie cirkulujúcich autoprotilátok spôsobujúcich príznaky choroby. Napriek intenzívnej liečbe môže byť paraneoplastický pemfigus rezistentný na všetky formy liečby.
Je obzvlášť ťažké zmierniť akékoľvek zmeny na slizniciach, zatiaľ čo postihnutie tráviaceho traktu a dýchacích ciest je prakticky nezvratné a je spojené s veľmi vážnou prognózou.
Bibliografia:
- „Kožné choroby a pohlavne prenosné choroby“ S. Jabłońska, S.Majewski, PZWL 2013
- Wieczorek M, Czernik A. Paraneoplastický pemfigus: krátky prehľad. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2016; 9: 291–295. Publikované 2016 23. septembra. Doi: 10,2147 / CCID.S100802, online prístup
- Paolino G, Didona D, Magliulo G a kol. Paraneoplastický pemfigus: Pohľad do autoimunitnej patogenézy, klinické vlastnosti a terapia. Int J Mol Sci. 2017; 18 (12): 2532. Publikované 2017 26. novembra. Doi: 10,3390 / ijms18122532, online prístup
Prečítajte si viac článkov od tohto autora
