--objawy-przebieg-diagnostyka-i-leczenie.jpg)
Rakovina obličiek je najbežnejším malígnym novotvarom obličiek. Prvé príznaky rakoviny obličiek sa často prejavia až po dosiahnutí pokročilého štádia ochorenia. Prognóza rakoviny obličiek závisí od mikroskopickej štruktúry nádoru a jeho štádia pri diagnostike.Zistite, kto je vystavený zvýšenému riziku vzniku rakoviny obličiek, ako je diagnostikovaná rakovina obličiek a aké metódy sa používajú na liečbu rakoviny obličiek.
Obsah:
- Rakovina obličiek - všeobecné informácie
- Rakovina obličiek - rizikové faktory
- Rakovina obličiek - príznaky
- Rakovina obličiek - diagnóza
- Rakovina obličiek - klasifikácia
- Rakovina obličiek - liečba
- Rakovina obličiek - prognóza
Rakovina obličiek je najbežnejším malígnym novotvarom obličiek. Každý rok je v Poľsku diagnostikovaných asi 5 000 nových prípadov rakoviny obličiek. Rakovina obličiek sa môže vyvinúť úplne asymptomaticky. Podľa vedeckých štúdií je viac ako polovica prípadov rakoviny obličiek náhodne zistená pri zobrazovaní brucha. Chirurgické odstránenie nádoru je primárnou liečbou rakoviny obličiek. Pri liečbe pokročilého karcinómu obličiek bolo zavedených veľa nových cielených liekov.
Rakovina obličiek - všeobecné informácie
Oblička je spárovaný orgán v tvare fazule, ktorého najdlhší rozmer meria približne 10 - 12 cm. Úlohou obličiek je filtrovať krv a odstraňovať škodlivé produkty látkovej výmeny. Okrem vylučovania nepotrebných zložiek močom obličky regulujú aj zloženie krvi.
Podľa potreby šetrí alebo odstraňuje prebytočnú vodu. Zároveň ovplyvňuje koncentráciu elektrolytov: sodíka, draslíka, vápnika, ako aj chloridových a bikarbonátových iónov. Z ďalších funkcií obličiek treba spomenúť aj produkciu hormónov.
Najznámejšie príklady hormónov produkovaných v obličkách sú renín a erytropoetín. Hlavnou úlohou renínu je regulácia krvného tlaku. Erytropoetín je hormón, ktorý stimuluje tvorbu červených krviniek - erytrocytov.
Keď používame výraz „rakovina obličky“, zvyčajne sa hovorí o karcinóme z obličkových buniek (RCC). Je to zhubný novotvar obličky, ktorý má pôvod v tubulárnom epiteli obličky. Je však potrebné vedieť, že v obličkách sa môžu vyvinúť aj iné zhubné novotvary. Príkladom nich je rakovina urotelu.
V obličkách sa začína cesta vedúca k moču. Sú pokryté tzv uroteliálny epitel. Uroteliálny karcinóm je rakovina močových ciest, ktorá sa môže vyvinúť aj v najiniciálnejších častiach močových ciest (stále v obličkách).
Zhubné novotvary iného pôvodu, ako sú sarkómy a lymfómy, sa vyskytujú oveľa menej často v obličkách. Je potrebné zdôrazniť, že karcinóm z obličkových buniek je najbežnejším malígnym novotvarom obličky, čo predstavuje asi 85-90% všetkých malígnych novotvarov tohto orgánu.
Historicky sa rakovina obličiek nazývala aj Grawitzov nádor, na pamiatku nemeckého vedca Paula Grawitza, ktorý študoval mikroskopické nádory obličiek. Na konci 19. storočia vyvinul Grawitz teóriu, že niektoré nádory obličiek majú podobnú štruktúru ako nadobličky. Podľa jeho hypotézy sa rakovina obličiek dlhé roky nazývala hypernefróm.
Názov napovedal, že išlo o nádor pochádzajúci z nadobličiek. Grawitzova teória bola nakoniec vyvrátená - dnes je známe, že rakovina obličiek je nádor pochádzajúci z epitelu obličkových tubulov. Názov „Grawitzov nádor“ sa v lekárskej literatúre stále používa.
Rakovina obličiek - rizikové faktory
Výskyt rakoviny obličiek predstavuje približne 2 - 4% všetkých malígnych novotvarov v dospelej populácii. Medzi rizikové faktory vzniku rakoviny obličiek patria:
- vek: riziko vzniku rakoviny obličiek stúpa s vekom, pričom najvyšší výskyt sa vyskytuje v 6. a 7. dekáde života;
- mužské pohlavie: rakovina obličiek je dvakrát častejšia u mužov ako u žien;
- fajčenie: fajčenie sa považuje za zodpovedné až za 1/3 prípadov rakoviny obličiek;
- obezita: obezita a súvisiace metabolické poruchy predisponujú k rozvoju rakoviny obličiek;
- arteriálna hypertenzia: Zvýšený krvný tlak je ďalším preukázaným rizikovým faktorom pre vznik rakoviny obličiek. Udržiavanie krvného tlaku v normálnych medziach však môže chrániť pred rakovinou obličiek;
- faktory prostredia: častý kontakt s určitými látkami (azbest, trichlóretylén) je faktor, ktorý zvyšuje riziko rakoviny obličiek;
- chronické ochorenie obličiek: konečné zlyhanie obličiek vyžadujúce dialýzu bude predisponovať k vzniku rakoviny obličiek;
- genetické faktory: približne 2 - 5% rakoviny obličiek je genetických. Existujú syndrómy, pri ktorých je rakovina obličiek jedným z prvkov klinického obrazu. Príklady takýchto stavov sú von Hippel-Lindauov syndróm a Birt-Hogg-Dubeov syndróm.
Zaujímavým faktom vo vedeckom svete bola štúdia vedcov z kliniky Mayo publikovaná v roku 2017. Ukázalo sa, že pravidelná konzumácia kávy (obsahujúcej kofeín) znižuje riziko vzniku rakoviny obličiek. Ešte zaujímavejšia je skutočnosť, že rovnaká štúdia zistila zvýšené riziko rakoviny obličiek u ľudí konzumujúcich kávu bez kofeínu.
Rakovina obličiek - príznaky
Spektrum príznakov rakoviny obličiek je veľmi široké a veľa z nich sa môže javiť ako úplne nesúvisiace s dysfunkciou obličiek. Je však potrebné zdôrazniť, že väčšina príznakov rakoviny obličiek sa objavuje až v neskorých štádiách vývoja rakoviny.
Počiatočné štádiá vývoja rakoviny obličiek v mnohých prípadoch nedávajú žiadne signály o chorobe. Z tohto dôvodu je významné percento prípadov rakoviny obličiek diagnostikovaných náhodne.
Existuje pomerne veľa dôvodov pre relatívne dlhé asymptomatické obdobie rakoviny obličiek. Jednou z nich je skutočnosť, že parenchým obličiek nie je inervovaný senzáciou. Z tohto dôvodu počiatočný vývoj nádoru v obličkách nespôsobuje bolesť alebo nepohodlie v oblasti obličiek.
Tieto typy príznakov sa objavia, až keď je nádor dostatočne veľký na to, aby pretiahol kapsulu obklopujúcu obličky. Tento vak má bohatú senzorickú inerváciu - je zdrojom bolesti, ktorá sa vyskytuje v určitej fáze vývoja rakoviny obličiek. Najbežnejšie lokalizácie bolesti pri rakovine obličiek sú bedrová oblasť a bočné časti trupu.
Ďalším príznakom typickým pre rakovinu obličiek je hematúria, t.j. hematúria. Prítomnosť krvi v moči je možné zistiť voľným okom - vtedy hovoríme o makroskopickej hematúrii alebo o makrohematúrii. Niekedy sa do moču dostane iba malé množstvo krvi, čo je možné zistiť iba pri mikroskopickom vyšetrení. Tento príznak sa nazýva mikroskopická hematúria alebo mikrohematúria.
Novotvar vyvíjajúci sa v obličkách môže byť dostatočne veľký na to, aby ho bolo možné nahmatať pri fyzikálnom vyšetrení obličiek. Hrudka môže byť hmatateľná v bedrovej oblasti alebo pri hlbokom brušnom vyšetrení.
Prítomnosť takého nádoru spolu s vyššie uvedenými príznakmi (bolesť v bedrovej oblasti a prítomnosť krvi v moči) sa historicky nazýva Virchowova triáda. Toto je súbor príznakov typických pre rakovinu obličiek.
Je však potrebné zdôrazniť, že v súčasnosti je rakovina obličiek zriedka taká pokročilá, aby odhalila všetky tieto príznaky. Virchowovu triádu dnes nájdeme iba v 5 - 10% prípadov rakoviny obličiek.
Charakteristickým znakom rakoviny obličiek je infiltrácia obličkovej žily. Nádor prerastá do lúmenu cievy a vytvára zátku, ktorá blokuje prietok krvi. U niektorých pacientov môže neoplastická infiltrácia siahať až do dolnej dutej žily. Je to veľká žilová cieva, ktorá odvádza krv z dolnej časti tela. Povaha rastu rakoviny obličiek vedie k stagnácii venózneho obehu.
Postihuje najmä dolné končatiny, na ktorých sa môžu objaviť opuchy. Charakteristickým príznakom u mužov je varikokéla, najmä na ľavej strane. Sú spôsobené stagnáciou krvi v ľavej semenníkovej žile, ktorá je priamo spojená s ľavou obličkovou žilou.
Neskoré štádiá rakoviny sú často spojené s pocitom chronickej slabosti. Môže to byť sprevádzané horúčkou nízkeho stupňa, nechutenstvom a stratou hmotnosti. U rakoviny obličiek sa tiež môže vyvinúť nočné potenie, ktoré je zaliate vodou (aj keď je to tiež príznak iných druhov rakoviny).
V priebehu rakoviny obličiek, tzv paraneoplastické syndrómy. Toto sú príznaky, ktoré sú výsledkom rakoviny vyvíjajúcej sa v tele. Neoplastické tkanivo je metabolicky aktívne, môže produkovať rôzne hormóny a ovplyvňovať priebeh mnohých procesov v tele.
Výsledkom tejto aktivity nádoru sú paraneoplastické syndrómy. Môžu mať rôzne podoby. V niektorých prípadoch je paraneoplastický syndróm prvým príznakom, ktorého diagnóza nakoniec vedie k diagnostike rakoviny obličiek.
Medzi paraneoplastické syndrómy typické pre rakovinu obličiek patria hyperkalciémia (zvýšené hladiny vápnika v krvi), dysfunkcia pečene, trombotické zmeny a neuropatie (poruchy periférnych nervov). Je tiež potrebné pripomenúť paraneoplastické syndrómy vyplývajúce zo zmien v hormonálnej činnosti obličiek. Nadprodukcia renínu môže spôsobiť arteriálnu hypertenziu.
Druhý hormón produkovaný obličkami, erytropoetín, sa môže nadmerne uvoľňovať alebo znižovať. Prvý spôsobí anémiu (anémia - nedostatok červených krviniek) a druhý spôsobí polycytémiu (hyperémia - prebytok červených krviniek).
Rakovina obličiek - diagnóza
Diagnóza rakoviny obličiek sa začína anamnézou, ktorá zohľadňuje príznaky hlásené pacientom a prítomnosť rizikových faktorov pre vznik rakoviny obličiek. V mnohých prípadoch rakoviny obličiek fyzikálne vyšetrenie neodhalí žiadne abnormality. V pokročilejších štádiách rakoviny môže lekár pri vyšetrení pocítiť nádor v oblasti obličiek a prítomnosť bolesti.
Podozrenie na akékoľvek ochorenie obličiek je indikáciou na brušné ultrazvukové vyšetrenie (USG). Je to bezpečná a široko dostupná štúdia. Ultrazvuk brucha je zvyčajne prvý, ktorý vizualizuje podozrivú zmenu obličiek.
Je tiež potrebné poznamenať, že u mnohých pacientov (podľa niektorých zdrojov dokonca 60%) ide o úplne náhodný nález. Rakovina obličiek sa často zistí počas ultrazvuku vykonávaného pre úplne odlišné indikácie.
Väčšina ultrazvukového vyšetrenia umožňuje odlíšiť malígnu a benígnu léziu. Niektoré znaky sú typické pre obraz rakoviny obličiek, zatiaľ čo iné sú charakteristické pre benígne nádory. Samotná diagnostika založená na ultrazvuku však nie je vždy možná.
V mnohých prípadoch existujú náznaky ďalších zobrazovacích testov. Najčastejšie sa vykonáva počítačová tomografia brušnej dutiny a panvy. Okrem vizualizácie nádoru umožňuje toto vyšetrenie presnejšie vyhodnotenie štádia a rozsahu neoplastického ochorenia.
Zobrazovanie magnetickou rezonanciou sa vykonáva o niečo menej často (vyššia cena, nižšia dostupnosť). Jedná sa o test, ktorý umožňuje presnú vizualizáciu mäkkých tkanív a - typický pre rakovinu obličiek - venóznu infiltráciu.
Ak existuje podozrenie na rakovinu vo vysokom štádiu a sú prítomné vzdialené metastázy, môžu byť potrebné ďalšie testy na zistenie ďalších miest nádoru. Najčastejšie sa vykonáva: kostná scintigrafia a počítačová tomografia hrudníka a hlavy. Tieto testy sa však nevykonávajú rutinne u každého pacienta, ale iba vtedy, ak sú pre ne zrejmé indikácie.
Diagnózu rakoviny obličiek dopĺňajú ďalšie laboratórne testy. Primárne sa analyzuje krv a moč pacienta. V priebehu rakoviny obličiek sa môžu alebo nemusia vyskytnúť zmeny ako anémia, krv v moči a zvýšené hladiny vápnika v krvi (hyperkalcémia). Posúdenie funkcie obličiek sa tiež bežne vykonáva meraním koncentrácie kreatinínu v krvi (jeho zvýšenie môže naznačovať zhoršenú funkciu obličiek).
Konečná diagnóza rakoviny obličiek sa získa po histopatologickom (mikroskopickom) vyšetrení nádorového tkaniva. Ak je súčasný diagnostický proces nepresný, pokiaľ ide o povahu zistenej lézie, lekár sa môže po konzultácii s pacientom rozhodnúť vykonať biopsiu. Jedná sa o test spočívajúci v odobratí časti neoplastického tkaniva na vyšetrenie špeciálnou ihlou.
Biopsia sa však nevykonáva vo všetkých prípadoch rakoviny obličiek. Niekedy sa histopatologickému vyšetreniu podrobí iba materiál získaný počas operácie na odstránenie nádoru.
Rakovina obličiek - klasifikácia
Správne plánovanie liečby rakoviny obličiek si vyžaduje presnú diagnózu. Samotná diagnostika novotvaru nestačí - je potrebné poznať jeho typ, mikroskopickú štruktúru a štádium. Všetky tieto parametre sú opísané pomocou špeciálnych klasifikácií. Preto stojí za to zistiť, čo znamenajú pojmy vo výsledkoch diagnostických testov.
Prvým dôležitým parametrom je histologický podtyp rakoviny obličiek. Tento podtyp nám hovorí, z akých buniek je rakovina vyrobená. Posúdenie histologického podtypu sa vykonáva počas histopatologického vyšetrenia. Na tomto základe sa rozlišujú nasledujúce typy rakoviny obličiek:
- Karcinóm s čírymi bunkami - toto je najbežnejší typ rakoviny obličiek, ktorý predstavuje približne 75% všetkých prípadov. Číry bunkový karcinóm je pomenovaný podľa charakteristických nádorových buniek, ktoré sú naplnené tukovými kvapôčkami, ktoré im dodávajú jasný vzhľad.
- Papilárna rakovina je druhým najbežnejším typom rakoviny obličiek, predstavuje približne 15% všetkých prípadov. Charakteristickým rysom papilárnej rakoviny je tendencia k tvorbe viacerých ložísk súčasne (alebo k ich výskytu súčasne v oboch obličkách).
- chromofóbny karcinóm - predstavuje asi 5% prípadov rakoviny obličiek. Charakteristickým znakom chromofóbnej rakoviny je jej nízky mitotický index, čo znamená, že jej bunky sa delia veľmi pomaly. Riziko vzdialených metastáz pri chromofóbnej rakovine je nižšie ako pri iných druhoch rakoviny obličiek.
- iné, vzácnejšie podtypy (napr. zhromažďovanie tubulárneho karcinómu, karcinómu sliznice, zmiešané neoplazmy) - spolu tvoria zvyšných 5% prípadov rakoviny obličiek.
Počas histopatologického vyšetrenia sa neposudzuje iba typ buniek tvoriacich nádor. Vyšetrenie je tiež zamerané na identifikáciu znakov novotvaru, ktoré môžu byť dôležité pri plánovaní liečby a hodnotení prognózy pacienta.
Vyhodnocujú sa biologické a genetické parametre, aby sa dalo predpovedať, ktorý typ terapie bude v danom prípade najvhodnejší.
Rovnako ako v prípade iných malígnych novotvarov, veľmi dôležitou informáciou pri plánovaní liečby rakoviny obličiek je štádium ochorenia v čase stanovenia diagnózy. Fáza sa hodnotí pomocou klasifikácie TNM (Nádor - Lymfatické uzliny - Vzdialené metastázy: Nádor - Uzly - Metastázy). Klasifikácia TNM pre rakovinu obličiek obsahuje nasledujúce označenia:
- znak T - veľkosť primárneho nádoru:
- T1 - veľkosť nádoru ≤ 7 cm, obmedzená na jednu obličku;
- T2 - nádor> 7 cm veľký, obmedzený na jednu obličku;
- T3 - nádor infiltrujúci žilové cievy alebo perirenálne tukové tkanivo; nádor nedosahuje nadobličky alebo nepreniká do obličkovej fascie (membrána obklopujúca obličky);
- T4 - nádor infiltrujúci obličkovú fasciu.
- funkcia N - postihnutie lymfatických uzlín:
- N0 - žiadne metastázy v okolitých lymfatických uzlinách;
- N1 - prítomnosť metastáz v okolitých lymfatických uzlinách.
- vlastnosť M - prítomnosť vzdialených metastáz (v iných orgánoch):
- M0 - žiadne vzdialené metastázy;
- M1 - prítomnosť vzdialených metastáz.
Napríklad, ak v dôsledku histopatologického vyšetrenia nádoru vidíme znamienko T2N0M0, znamená to, že veľkosť nádoru presahuje 7 cm, nádor nepresahuje obličkovú fasciu a v blízkych lymfatických uzlinách ani vo vzdialených orgánoch nedochádza k metastázam.
Na základe znakov TNM sa štádium rakoviny obličiek určuje na štvorstupňovej škále (I-IV).
Fáza I: T1N0M0
Fáza II: T2N0M0
Fáza III: T3N0M0, T1N1M0, T2N1MO alebo T3N1M0
Fáza IV: T4N0M0, T4N1M0 alebo funkcia M1 (bez ohľadu na vlastnosti T a N).
Vyššie uvedené stupne pokroku sú rozhodujúce pre hodnotenie prognózy daného pacienta.
Prečítajte si tiež: Klasifikácia novotvarov
Rakovina obličiek - liečba
Najdôležitejšou liečbou rakoviny obličiek je chirurgické odstránenie nádoru. Typ a rozsah operácie závisí od štádia nádoru a od celkového zdravotného stavu pacienta. Odstránenie nádoru obličiek si vo väčšine prípadov vyžaduje nefrektómiu, to znamená excíziu obličky. V niektorých situáciách je možné vykonať tzv šetriaca nefrektómia.
Jedná sa o postup spočívajúci v odstránení nádoru a časti obličky, pričom zostáva určité množstvo aktívneho parenchýmu operovanej obličky. Konzervačná nefrektómia sa používa predovšetkým pri malých nádoroch. Indikáciou takéhoto chirurgického zákroku je tiež dysfunkcia druhej obličky, ktorá vedie k potrebe ušetriť čo najviac objemu operovanej obličky.
Oveľa väčším chirurgickým zákrokom je tzv radikálna nefrektómia. Okrem odstránenia neoplastického nádoru spolu s celou obličkou vylučuje radikálna nefrektómia aj ďalšie neoplastické tkanivá.
Môžu to byť blízke lymfatické uzliny, fascie obklopujúce obličky, tukové tkanivo alebo nadobličky susediace s obličkami. Konzervatívnu aj radikálnu nefrektómiu je možné vykonať z dvoch prístupov: z tzv laparotómii alebo laparoskopicky.
Laparotómia znamená klasické otvorenie brušnej steny. Laparoskopia je metóda vedenia zákroku menej invazívnym spôsobom, pri ktorej sa používa kamera a špeciálne nástroje zavedené do brušnej dutiny. Výber postupu, ktorý sa má vykonať, závisí od umiestnenia a rozsahu nádoru, anatomických pomerov a preferencií tímu, ktorý zákrok vykonáva.
Plánovanie operácie na odstránenie nádoru obličky si vyžaduje dôkladnú analýzu zdravotného stavu pacienta. Existujú situácie, kedy by taká veľká operácia mohla byť pre pacienta príliš riskantná.
V takýchto prípadoch sa používajú menej invazívne metódy vrátane kryoablácie a perkutánnej ablácie pomocou rádiových vĺn. Účelom týchto ošetrení je zničiť nádorové tkanivo prostredníctvom fyzikálnych faktorov (nízka teplota alebo rádiové vlny). Pre veľmi malé nádory obličiek sa používajú aj techniky minimálne invazívneho ošetrenia.
Na liečbu pokročilých prípadov rakoviny obličiek (prítomnosť vzdialených metastáz), tzv cielené terapie. Lieky používané pri tomto type terapie patria do skupiny tzv inhibítory angiogenézy. Sú to látky, ktoré blokujú tvorbu nových krvných ciev v nádore.
Rakovina, ktorá nie je schopná vytvárať cievy, neprijíma dostatok živín, čo mu bráni v množení. Lieky zo skupiny inhibítorov angiogenézy, ktoré sú v Poľsku hradené, sú sunitinib a pazopanib.
Ukážka liečiva používaného pri terapii tzv Druhou líniou liečby je everolimus, ktorý inhibuje vaskularizáciu nádoru aj delenie nádorových buniek. Je tiež potrebné poznamenať, že klasická chemoterapia je v prevažnej väčšine prípadov rakoviny obličiek neúčinná.
Rakovina obličiek - prognóza
Prognóza rakoviny obličiek závisí od histologickej štruktúry nádoru a štádia ochorenia v čase stanovenia diagnózy. Miera päťročného prežitia sa používa na hodnotenie prognózy v onkológii. Znamená to percento pacientov, ktorí žijú najmenej 5 rokov od diagnózy rakoviny.
V prípade rakoviny obličiek je toto percento až 90% pre nádory štádia I, asi 80% pre nádory štádia II a 60% pre nádory štádia III. Aj v prípade najpokročilejšieho štádia IV rakoviny obličiek sa prognóza v posledných rokoch zlepšila vďaka zavedeniu nových cielených terapií.
Prečítajte si tiež:
- Nádory obličiek - typy, príznaky, diagnostika a liečba
- Bolesť obličiek - príčiny, príznaky a liečba bolesti obličiek
- Poranenia obličiek (vychýlené, popraskané, narazené v obličkách) - klasifikácia, príznaky, liečba
- Pohyblivá (migrujúca) oblička - príčiny, príznaky a liečba
- Zlyhanie obličiek - príznaky a liečba
- Ochorenie obličiek sa vyvíja tajne
Bibliografia:
- „Karcinóm z obličkových buniek: Pokyny klinickej praxe ESMO pre diagnostiku, liečbu a následné sledovanie“ B. Escudier et.al., Annals of Oncology 30: 706–720, 2019 - online prístup
- Jonasch E, Gao J, Rathmell WK. Karcinóm renálnych buniek. BMJ (Clinical Research ed.). 2014 november - online prístup
- Spotreba kávy a riziko renálneho karcinómu. Antwi SO et.al. Rakovina spôsobuje kontrolu. 2017 Aug; 28 (8): 857-866 - online prístup
--objawy-przebieg-diagnostyka-i-leczenie_1.jpg)
Prečítajte si viac článkov od tohto autora
-w-innym-klimacie-porada-eksperta.jpg)
