Paroxysmálna nočná hemoglobinúria (PNH) je veľmi zriedkavá hemolytická anémia spôsobená chybnou štruktúrou červených krviniek. Toto ochorenie má niekoľko charakteristických príznakov, napriek tomu je diagnostika vždy veľmi ťažká. Stojí za to zistiť, kedy existuje podozrenie na paroxysmálnu nočnú hemoglobinúriu a aké život ohrozujúce komplikácie môže mať táto choroba.
Obsah
- Príznaky paroxysmálnej nočnej hemoglobinúrie
- Účinky paroxysmálnej nočnej hemoglobinúrie
- Kto má podozrenie na nočnú paroxysmálnu hemoglobinúriu?
- Vyšetrenia paroxysmálnej nočnej hemoglobinúrie a komplikácií
- Liečba paroxysmálnej nočnej hemoglobinúrie
Paroxysmálna nočná hemoglobinúria (PNH) patrí do skupiny stavov nazývaných hemolytická anémia. Ide o získané ochorenie, ktoré sa zvyčajne vyskytuje u mladých ľudí vo veku okolo 30 rokov. Je to veľmi zriedkavé ochorenie, jeho príznaky a komplikácie sa môžu vyskytnúť v mnohých ďalších podmienkach, takže diagnostika je veľmi ťažká.
Je to rôznorodá veľká skupina chorôb, pri ktorých sa červené krvinky - erytrocyty - ničia a odbúravajú príliš rýchlo, zvyčajne je tento proces taký intenzívny, že ich je nedostatok - anémia.
Pre PNH je charakteristický výskyt príznakov po spúšťacom faktore, ktoré môžu byť ťažko vnímateľné, napríklad spánok alebo infekcia. Príznaky sú hlavne slabosť, žltačka a komplikácie zahŕňajú trombózu, zvyčajne na atypickom mieste.
Hemolytická anémia môže byť vrodená alebo získaná a príčinou poruchy je porucha krvných buniek alebo extracelulárnych faktorov, či už závisia od imunitného systému alebo nie.
Paroxysmálna nočná hemoglobinúria patrí do skupiny získanej neimunnej hemolytickej anémie a príčinou je abnormálna štruktúra bunkovej membrány, presnejšie proteínov membrány erytrocytov.
K poškodeniu červených krviniek dochádza počas aktivácie systému komplementu, ktorý je jedným z nešpecifických imunitných mechanizmov zodpovedných za inaktiváciu a ničenie patogénov, ako aj za podporu ich fagocytózy, t. J. Absorpcie.
Bohužiaľ, v okamihu aktivácie komplement pôsobí na všetky bunky, a ak sú zdravé, majú systémy na ochranu pred jeho účinkami. Naproti tomu poškodené erytrocyty nemajú účinnú obranu a v dôsledku aktivity komplementu dochádza k cytolýze, teda k rozpadu krviniek.
Paroxysmálna nočná hemoglobinúria je relapsujúca, je to preto, že u ľudí za normálnych okolností je proces tvorby, metabolizmu a tvorby krvných buniek stabilný a vyvážený, bohužiaľ, táto jemná rovnováha je z času na čas narušená, čo má za následok výskyt záchvatu hemolýzy.
Malo by sa pamätať na to, že toto ochorenie môže viesť k mnohým chronickým chorobám a stavom ohrozujúcim život, vrátane Buddhovho-Chiariho syndrómu, zlyhania obličiek a trombózy mozgových žíl. Počiatočnú diagnostiku je možné vykonať pomocou základných laboratórnych testov, nikdy však neumožňujú stanovenie diagnózy a na spoľahlivú diagnostiku sú potrebné veľmi špecializované testy.
Liečba je, bohužiaľ, zložitá a zriedka účinná, prežitie po 5 rokoch od stanovenia diagnózy sa odhaduje na približne 35% a úmrtnosť nesúvisí so samotným ochorením, ale s jeho komplikáciami. Najúčinnejším liekom je ekulizumab, ale kvôli jeho závažným vedľajším účinkom, nedostatočnej odozve u niektorých pacientov a vysokým nákladom je jeho dostupnosť obmedzená.
- Prečo v noci dochádza k relapsom a rozpadu krviniek?
Názov choroby naznačuje, že krvné bunky sú poškodené a odbúravané v noci počas spánku, ale nie je to jediný prípad, kedy k tomu dôjde.
Záchvat môže byť tiež spôsobený infekciou, stresom, cvičením, určitými liekmi a dokonca aj tehotenstvom. Všetky tieto situácie vedú k zníženiu pH krvi rôznymi spôsobmi, v prípade spánku je dýchanie často pomalšie a niekedy aj apnoe, čo následne vedie k zadržiavaniu oxidu uhličitého v tele, čo znižuje pH.
To je prípad, keď sú erytrocyty náchylnejšie na poškodenie komplementu a proces rozpadu sa zintenzívňuje. Vďaka tomu sa z poškodených krviniek uvoľňuje hemoglobín.Ak je jeho množstvo také veľké, že metabolizmus pečene nie je dostatočne účinný na jeho odbúranie, hemoglobín sa vylučuje nezmenený obličkami močom. To má veľa dôsledkov, ktoré sú opísané nižšie.
Existujú 3 typy paroxysmálnej nočnej hemoglobinúrie, ktoré sa líšia meraním aktivity cholínesterázy (enzým prítomný v plazme).
Príznaky paroxysmálnej nočnej hemoglobinúrie
Stáva sa, že paroxysmálna nočná hemoglobinúria zostáva bez príznakov, zvlášť keď je hemolýza mierna a trvá už mnoho rokov, takže môžete byť chorí, aj keď o tom dlho neviete.
Príznaky sa začnú prejavovať vtedy, keď hladina hemoglobínu klesne pod určitú hladinu (zvyčajne 8 g / dl) alebo keď sa anémia rozvinie veľmi rýchlo.
Potom existujú príznaky spoločné pre mnoho druhov anémie: slabosť a únava, ktoré často bránia normálnemu fungovaniu, okrem toho, že nie sú schopné sústrediť sa, bolesti hlavy, závraty a niekedy aj dýchavičnosť.
Jedným z hlavných a najzrejmejších príznakov je žltačka. Vyskytuje sa v dôsledku zvýšenej deštrukcie červených krviniek a je indikátorom nedostatočnej likvidácie ich produktov rozpadu. Okrem toho lekárske vyšetrenie často ukazuje rýchly srdcový rytmus (tachykardia), ako aj zväčšenú pečeň a zväčšenú slezinu.
Diagnóza vyššie opísaných symptómov zvyšuje podozrenie na anémiu, vyžaduje si však laboratórne potvrdenie.
Na druhej strane, určitá skupina príznakov je charakteristická pre paroxysmálnu nočnú hemoglobinúriu a uľahčuje diagnostiku tohto ochorenia. Patria im:
- stmavnutie moču prešlo ráno
- niekedy tiež leukopénia a trombocytopénia v laboratórnych testoch (pokles počtu bielych krviniek a krvných doštičiek).
Paroxysmálna nočná hemoglobinúria sa prejavuje aj zhoršenou funkciou hladkého svalstva, ktorá spôsobuje bolesti brucha, dysfágiu a erektilnú dysfunkciu. Táto choroba je bohužiaľ spojená s mnohými komplikáciami.
Účinky paroxysmálnej nočnej hemoglobinúrie
Komplikáciami paroxysmálnej nočnej hemoglobinúrie sú hemolytické a aplastické krízy, ktoré sa vyznačujú náhlym zhoršením ochorenia spôsobeným rozpadom krviniek.
Spájajú sa s vyššie spomenutými príznakmi
- horúčka
- zimnica
- nie zriedka strata vedomia
- a produkty rozkladu krviniek môžu poškodiť obličky a spôsobiť akútne zlyhanie obličiek
Z tohto dôvodu je u chorých tiež vyššia pravdepodobnosť vzniku chronického ochorenia obličiek, pretože vždy, keď človek unikne tmavým močom, sú jeho obličky vystavené škodlivému hemoglobínu.
Ďalšou veľmi nebezpečnou komplikáciou PNH je aplastická anémia, ktorá vedie k pancytopénii, to znamená k nedostatku nielen erytrocytov, ale aj leukocytov a trombocytov.
Tento proces nastáva, keď sa v týchto krvinkách vyskytne aj podobné poškodenie membrány ako v červených krvinkách, nedostatok bielych krviniek vedie k náchylnosti na infekciu a závažnej infekcii a trombocyty k tendencii ku krvácaniu a ťažkosti so zastavením krvácania.
Ďalšou nebezpečnou komplikáciou paroxysmálnej nočnej hemoglobinúrie je sklon ku krvným zrazeninám a embóliám, ktoré vznikajú na menej typických miestach: v pečeňových žilách (takzvaný Buddha-Chiariho syndróm), mozgových žilách, ako aj v portálnej žile, mezenterickej žile a kožných žilách.
Tieto zrazeniny vedú k poškodeniu pečene, stagnácii krvi v mozgu a nekróze kože. PNH zriedka prispieva k typickému venóznemu tromboembolizmu - venóznej trombóze dolných končatín a pľúcnej embólii, ktorá však môže byť život ohrozujúca.
Typická, ale oveľa závažnejšia je tvorba krvných zrazenín a blokád v tepnách, čo môže viesť k mozgovým príhodám a infarktu.
Menej nebezpečným stavom je ochorenie žlčových kameňov. Normálne vyrobená žlč obsahuje bilirubín, látku vyrobenú z rozkladu hemoglobínu obsiahnutého v červených krvinkách. V priebehu paroxysmálnej nočnej hemoglobinúrie spôsobuje nadbytok jej metabolitov tvorbu neprirodzene veľkého množstva bilirubínu, čo môže viesť k tvorbe kameňov v žlčníku, a tým aj žlčovej kolike, a potom k zápalu močového mechúra.
Ďalšou komplikáciou PNH je pľúcna hypertenzia, ktorá je charakterizovaná dýchavičnosťou, intoleranciou na cvičenie a príčinou je zvýšený krvný tlak v pľúcnych tepnách, niekedy komplikácia pľúcnej embólie.
V priebehu PNH sa tiež často pozoruje nedostatok kyseliny listovej, ktorý je dôsledkom zvýšeného dopytu spojeného s intenzívnou krvotvorbou.
Tento nedostatok môže zase zhoršiť anémiu a jej príznaky, pretože nedostatok substrátu na produkciu erytrocytov zhoršuje proces ich výroby.
Sekundárna hemosideróza, t.j. akumulácia hemosiderínu, ktorý je nosičom železa, v makrofágoch a iných bunkách rôznych orgánov, vrátane pečene, môže byť tiež dôsledkom paroxysmálnej nočnej hemoglobinúrie bez ovplyvnenia funkcie orgánov.
Kto má podozrenie na nočnú paroxysmálnu hemoglobinúriu?
Predpokladá sa, že podrobná diagnostika tohto ochorenia by mala začať u ľudí s:
• hemoglobinúria
• markery intravaskulárnej hemolýzy (rozklad krvných buniek v cievach) - zvýšenie retikulocytov a LDH, zníženie haptoglobínu
• tromboembolizmus, najmä na neobvyklom mieste
• ťažkosti s prehĺtaním a bolesti brucha
Vyšetrenia paroxysmálnej nočnej hemoglobinúrie a komplikácií
Základným laboratórnym vyšetrením pri podozrení na paroxysmálnu nočnú hemoglobinúriu je počet periférnych krvi, ktorý ukazuje zníženie počtu červených krviniek (RBC) a hemoglobínu (hgb).
Jedná sa o takzvanú normocytovú anémiu normochromickú, to znamená, že erytrocyty majú správnu veľkosť a farbu, ale je ich príliš málo, bohužiaľ je to veľmi nešpecifický výsledok, čo znamená, že takáto odchýlka od normy môže nastať pri mnohých ďalších ochoreniach. Ako výraz intenzívnej tvorby nových krviniek sa zvyšuje počet retikulocytov - foriem juvenilných červených krviniek.
Ak sa u choroby vyvinie aplastická anémia a pancytopénia, hladina leukocytov (WBC) a krvných doštičiek (PLT) tiež klesá.
Okrem toho je často zvýšená hladina LDH alebo laktátdehydrogenázy, čo je enzým nachádzajúci sa vo všetkých krvných bunkách, ktorý sa uvoľňuje pri poškodení buniek. Na druhej strane aktivita haptoglobínu klesá ako ukazovateľ schopnosti proteínu zachytávať voľný hemoglobín.
Haptoglobín je nosičom krvného farbiva, keď sa erytrocyty štiepia, uvoľnený hemoglobín je týmto transportérom zachytený - čím viac sa hemoglobín viaže na haptoglobín, tým menšia je jeho aktivita.
Je tiež charakteristické zvýšenie koncentrácie bilirubínu v krvi, to znamená zložky žlče, ktorá je produktom metabolizmu hemoglobínu.
Medzi veľmi špecializovanými testami sa vykonáva prietoková cytometria, pri ktorej sa meria expresia proteínov príbuzných glykozylfosfatidylinozitolu (CD55 a CD 59) na granulocytoch a erytrocytoch, jej absencia naznačuje nadmernú citlivosť buniek na doplnenie a potvrdzuje diagnózu.
Ďalšie špecializované testy sú: Hamov test a sacharózový test, pri ktorom sa krvné bunky chorých ľudí rozkladajú v kyslom a sacharózovom prostredí.
Pri diagnostike PNH je užitočný všeobecný test moču, ako už bolo spomenuté, ranný moč je zvyčajne tmavý a analýza tiež ukazuje na prítomnosť hemoglobínu.
V niektorých prípadoch je nevyhnutná aj biopsia kostnej drene, najčastejšie na vylúčenie iných závažných hematologických ochorení.
Diagnostika komplikácií zahŕňa laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia: na posúdenie prítomnosti žlčových kameňov je nevyhnutný ultrazvuk brucha, ultrazvuk Doppler umožňuje potvrdiť podozrenie na trombózu dolných končatín a počítačová tomografia podozrenie na pľúcnu embóliu.
V prípade posledne menovaných dvoch je tiež potrebné stanoviť sérové D-diméry. Morfológia periférnej krvi tiež umožňuje identifikovať možný nedostatok kyseliny listovej - v tomto prípade je narušený krvný obraz, neexistuje typická PNH normocytová normochromická anémia, makrocytárna normochormická anémia, čo môže byť mätúce a sťažovať diagnostiku.
Liečba paroxysmálnej nočnej hemoglobinúrie
Liečba je komplikovaná a zvyčajne nie veľmi efektívna. Najskôr sú kontrolované najťažšie príznaky a sú liečené možné komplikácie choroby, ako aj profylaxia ich výskytu, napríklad antikoagulanciá v prípade krvných zrazenín, niekedy sa používajú aj profylakticky.
Kyselina listová sa navyše dlhodobo používa na zabezpečenie substrátu na produkciu nových krviniek a na zabránenie vzniku možného nedostatku. V prípade nedostatku sa užívajú aj prípravky železa. Pri veľmi ťažkej anémii je potrebné transfúziu červených krviniek.
Špecifickou liečbou je predovšetkým ekulizumab, to znamená monoklonálna protilátka, ktorá pôsobí imunosupresívne - blokuje systém komplementu, bohužiaľ, použitie tohto lieku má vážne následky - oveľa väčšie riziko závažných infekcií (najmä bakteriálnych - meningokokových).
- MENINGOKOKI: príznaky a liečba meningokokovej choroby
Účinná liečba je bohužiaľ možná až po transplantácii kostnej drene.
- Transplantácia kostnej drene: indikácie, priebeh, komplikácie
