Mediastinitída je vážny, často smrteľný stav na hrudníku. Napriek tomu, že sa to deje sporadicky, vyžaduje si to osobitnú pozornosť a rozhodné terapeutické kroky. Aké sú príčiny a príznaky mediastinitídy? Ako sa lieči?
Mediastinitída je pomerne zriedkavá. Údaje ukazujú, že v jednom špecializovanom centre je len niekoľko prípadov ročne.
Vzhľadom na rôznorodú etiológiu a priebeh môžeme rozlíšiť niekoľko klinických foriem. Infekčná mediastinitída sa delí na:
- akútna mediastinitída - môže byť obmedzená (absces mediastína), šíriť sa v danom kompartmente alebo prebiehať ako klesajúca nekrotizujúca mediastinitída
- chronická mediastinitída
Mediastinitída: príčiny
Najbežnejšou príčinou akútnej mediastinitídy je perforácia (perforácia) pažeráka (90%). Pažerák je poškodený rôznymi mechanizmami. Pažerák môže perforovať v dôsledku:
- iatrogénne poškodenie - zvyčajne komplikácia ezofagoskopie, teda endoskopický zákrok, ktorého úlohou je vyšetrenie pažeráka; samotná komplikácia je zriedkavá a jej výskyt nepresahuje 0,5%
- Boerhaaveov syndróm - spontánne pretrhnutie pažeráka spôsobené zvýšeným tlakom v pažeráku; je spojená s výskytom intenzívneho zvracania, najčastejšie po požití alkoholu
- prehltnutie cudzieho telesa (vrátane po požití korozívnych látok)
- trauma - zvyčajne prenikavej povahy
Riziko mediastinitídy súvisí aj s operáciou srdca. Zvyčajne sa spája so strednou líniou sternotómie - klasickým chirurgickým prístupom pri srdcových výkonoch. Medzi faktory zvyšujúce riziko tejto komplikácie pred chirurgickým zákrokom patria:
- starší vek
- obezita
- veľké prsia
- cukrovka
- terapia steroidmi
- CHOCHP
- stav po rádioterapii
Akútna mediastinitída môže byť komplikáciou infekcií postihujúcich hlavu a krk (klesajúca nekrotizujúca mediastinitída). Môžu sa okrem iného rozširovať po ceste ústna dutina, oblasť hrdla cez anatomické priestory, napríklad priestor po hrdle. Odontogénne infekcie sú najbežnejšie primárne lézie. Ďalšie možné príčiny môžu zahŕňať: peritonzilárny absces, zápal stredného ucha, zápal slinných žliaz alebo zápal lymfatických uzlín na krku.
Mediastinitída sa môže vyskytnúť aj pri nepretržitom šírení infekcie. Zdrojom môže byť napríklad:
- pleurálny empyém
- zápal rebier, chrbtice, sternoklavikulárneho kĺbu
- brušné abscesy
Chronická mediastinitída je charakterizovaná odlišnou etiológiou. Môže to byť primárne alebo sekundárne k už existujúcemu zápalovému procesu. Chronická infekčná mediastinitída je spôsobená bakteriálnymi a plesňovými mikroorganizmami. Tuberkulózne infekcie (Mycobacterium tuberculosis) a histoplazmózy (Histoplasma capsulatum), ktoré sú príčinou tzv granulomatózny zápal. Cesta chronického zápalu môže byť proces fibrózy, ktorý vedie k nebezpečným následkom. Môže byť tiež idiopatická a koexistovať s inými chorobami spojenými s progresívnou fibrózou, vrátane s retroperitoneálnou fibrózou alebo Riedellovou strumou.
Mali by ste vedieťMediastinum je priestor medzi dvoma pľúcami. Spredu sú obmedzené zadným povrchom hrudnej kosti a zozadu chrbticou. Konvenčne ich rozdeľujeme na horné a dolné mediastíno, v ktorom môžeme rozlíšiť predné, stredné a zadné mediastíno. Práve tu sa nachádzajú životne dôležité orgány, ako napríklad srdce, veľké cievy, priedušnica, priedušky, pažerák, bránicový nerv atď. Je ľahké si predstaviť, aký nebezpečný môže byť zápal v tejto oblasti.
Mediastinitída: príznaky
Medzi hlavné príznaky akútnej mediastinitídy patria:
- bolesť na hrudníku (môže sa zvyšovať pri kašli a dýchaní)
- citlivosť okolo hrudnej kosti a rebier
- horúčka
- tachykardia - zvýšená srdcová frekvencia
- tachypnoe - rýchle dýchanie
Príznaky, ktoré pacient predstavuje, majú silný vzťah k príčine. V prípade perforácie pažeráka sa môžu pri stlačení krku a supraklavikulárnej oblasti objaviť praskavé zvuky. Toto je znak podkožného pneumotoraxu - prítomnosti vzduchu pod kožou krku. Najčastejšie ide o prirodzený dôsledok mediastinálneho pneumotoraxu (spôsobeného vzduchom vstupujúcim do mediastína z pažeráka). Klesajúcu nekrotizujúcu mediastinitídu môžu sprevádzať príznaky infekcie v oblasti hlavy a krku, ako je trizmus, bolesť zubov, ťažkosti s prehĺtaním alebo opuch a začervenanie v oblasti krku. Chronický zápal je zvyčajne mierne symptomatický. Iba rozsiahly proces a následná fibróza môžu viesť k:
- zúženie dýchacích ciest - dýchavičnosť, sipot, stridor
- syndróm hornej dutej žily
- striktúry pažeráka - ťažkosti s prehĺtaním
- stenóza mitrálnej chlopne a pľúcnych žíl
Najnebezpečnejšou komplikáciou akútnej mediastinitídy je septický šok, ktorý spôsobuje pomerne vysokú úmrtnosť.
Mediastinitída: diagnóza
Okrem anamnézy a príznakov, ktoré môžu naznačovať mediastinitídu, hrajú veľmi dôležitú úlohu zobrazovacie testy - röntgen a počítačová tomografia. Charakteristickým nálezom je rozšírenie mediastína za prítomnosti plynov a tekutín. V prípadoch spôsobených perforáciou pažeráka sa môže objaviť pneumotorax, subkutánny emfyzém a dokonca aj pneumotorax. Je nevyhnutné používať endoskopické vyšetrenia - ezofagoskopiu v prípade perforácie pažeráka a bronchoskopiu, ak existuje podozrenie na poškodenie dýchacích ciest. Užitočný môže byť aj kontrastný test pažeráka (je dôležité nepoužívať na test buničinu z barytu!). Proces zodpovedný za chronickú mediastinitídu si vyžaduje okrem iného mediastinoskopiu (invazívne vyšetrenie obsahu mediastína) a odber materiálu na histopatologické vyšetrenie. aby sa vylúčil neoplastický proces.
Mediastinitída: liečba
Liečba mediastinitídy závisí vo veľkej miere od pôvodcu. V prípade zápalu následkom perforácie pažeráka je nutná oprava. V každom prípade poškodenia hrudnej časti pažeráka je potrebné zaviesť sondu a odsať žalúdočný obsah, ako aj širokospektrálnu antibiotickú liečbu.
Použitý spôsob liečby závisí od celkového stavu pacienta, rozsahu a umiestnenia poranenia a času, ktorý uplynul od perforácie.
Chirurgická liečba perforácie pažeráka môže spočívať v jej primárnom zošití klasickým alebo torakoskopickým prístupom alebo segmentovou resekciou a rekonštrukciou pomocou „vložky“ z časti žalúdka alebo čreva. Pri dodávke perforácie (hlavne iatrogénnej) sa používajú aj endoskopické metódy - umiestnenie samorozťahovacích stentov. Vo výnimočných, sporadických prípadoch je možné použiť konzervatívnu liečbu - antibiotickú terapiu a parenterálnu výživu.
Medzi kľúčové prvky liečby mediastinitídy, ktorá je komplikáciou infekcie v oblasti hlavy a krku, patrí okrem použitia antibiotík aj eliminácia primárnej lézie (napr. Extrakcia zuba, drenáž abscesu) a drenáž fasciálnych priestorov krku a mediastína.
Liečba je v prípade chronického fibrotizujúceho zápalu veľmi zložitá. Často sa jedná o zlepšenie kvality života a minimalizáciu príznakov odstránením následkov procesu fibrózy - zúženia pažeráka, dýchacích ciest alebo veľkých ciev.
