Syndróm dysfunkcie viacerých orgánov (MODS)

Zlyhanie viacerých orgánov (MODS) je najbežnejšou príčinou smrti na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Definuje sa ako potenciálne reverzibilné zlyhanie dvoch alebo viacerých orgánov alebo systémov v dôsledku závažných fyziologických porúch vyžadujúcich zásah na udržanie homeostázy. Aké sú príčiny a príznaky zlyhania viacerých orgánov? Ako sa lieči MODS?

Syndróm dysfunkcie viacerých orgánov (MODS) môže byť primárny alebo sekundárny. Primárne multiorgánové zlyhanie sa vyvíja okamžite po pôsobení škodlivého faktora, zatiaľ čo sekundárne multiorgánové zlyhanie je výsledkom progresie nekontrolovanej generalizovanej zápalovej reakcie.

Pacienti s MODS v čase diagnózy majú zvyčajne dysfunkciu 2 - 3 systémov, pričom dominantnými príznakmi sú hypoxia, šok a oligúria.

Sepsa je najbežnejšou príčinou zlyhania viacerých orgánov a predstavuje až 90 percent prípadov MODS. Nie je známe, prečo sa u niektorých pacientov so sepsou alebo SIRS (syndróm systémovej zápalovej odpovede) vyvinie MODS. Predpokladá sa, že určité genetické predispozície môžu hrať dôležitú úlohu pri expresii zápalových mediátorov, ktoré vedú k narušeniu medzibunkových komunikačných dráh. V dôsledku toho dochádza k rozvoju MODS pri súčasnej masívnej zápalovej reakcii na SIRS alebo sepsu.

V priebehu MODS existuje veľa patofyziologických zmien. Aktivované neutrofily sú prostredníctvom špecifických adhéznych molekúl na ich povrchu pripojené k vaskulárnemu endotelu. Ak k tomu dôjde, uvoľní sa obsah neutrofilných cytoplazmatických granúl a poškodí sa endotel. Vďaka tomu sa stáva priepustným, čo má za následok penetráciu leukocytov, makrofágov a lymfocytov z krvných ciev do intersticiálneho priestoru a spôsobiť poškodenie orgánov. Súčasne protrombotické faktory (napr. Tkanivový faktor) aktivujú komplementové a koagulačné systémy, čo vedie k tvorbe mikrok zrazenín. Okrem toho sa trombóza malých ciev vyvíja ako expresia inhibície fibrinolýzy, ktorá je výsledkom zníženej koncentrácie proteínu C, antitrombínu III a inhibítora dráhy tkanivového faktora. Dôsledkom nízkeho krvného tlaku a nízkeho srdcového výdaja je orgánová hypoperfúzia a hypoxia tkanív, ktoré tiež vedú k progresívnemu poškodeniu orgánov. Ďalším faktorom spúšťajúcim zápalovú kaskádu je zníženie intestinálnej perfúzie s následným poškodením črevnej sliznice a vytesnenie baktérií kolonizujúcich gastrointestinálny trakt do viscerálneho obehu.

Multiorgánové zlyhanie: klinický obraz a liečba

Najbežnejším dominantným príznakom zlyhania viacerých orgánov je primárne poškodenie pľúc nasledované zlyhaním dýchania. Medzi okamžité príčiny patria:

• zápal pľúc
• aspirácia žalúdočného obsahu
• vdýchnutie toxínov alebo dymu
• trauma hrudníka
• zatiaľ čo nepriame príčiny zahŕňajú:
• sepsa
• mimotelový obeh
• zápal podžalúdkovej žľazy
• poranenia nachádzajúce sa mimo hrudníka alebo zvýšená dychová námaha a poškodenie bránice.

S cieľom minimalizovať riziko barotraumy, volutraumy a biotraumy sa u mechanicky ventilovaných pacientov používajú dychové objemy nepresahujúce 6 ml / kg b.w. a inspiračný tlak nepresahujúci 30 cm H2O.

Kardiovaskulárna dysfunkcia zhoršuje transport a dodávanie kyslíka do tkanív a vedie k poškodeniu ďalších orgánov. Je výsledkom generalizovanej periférnej vazodilatácie spojenej s lokálnym uvoľňovaním endoteliálneho oxidu dusnatého a zníženia srdcového výdaja a plnenia komôr. Dôsledkom nedostatočného prísunu kyslíka a hypoxie tkanív je zvýšenie metabolickej acidózy a zvýšenie hladín laktátu v krvi.

Zníženie srdcového výdaja môže byť hlavným markerom progresie ochorenia a spolu s diastolickým zlyhaním je spojené s horšou prognózou. Môže byť sprevádzaná oligúriou a zmätkom. U pacientov sa často vyvinie tachykardia v reakcii na účinky zápalových mediátorov a zvýšenú aktivitu sympatického nervového systému. Zvýšená kapilárna permeabilita spôsobuje periférny edém a hypovolémiu, zatiaľ čo v pľúcach je v dôsledku zvýšenej kapilárnej permeability narušená výmena plynov.

Pri liečbe je nevyhnutné včasné zahájenie resuscitácie a udržiavanie obehu.

Na stanovenie a kompenzáciu kyslíkového dlhu sa rutinne uskutočňujú merania saturácie žilovej krvi a laktátu. V prvých 6 hodinách septického šoku má osobitný význam použitie pozitívnych inotropných liekov a resuscitácia tekutinami, čo významne znižuje zlyhanie orgánov a úmrtnosť.

Akútne zlyhanie obličiek je pomerne častou súčasťou multiorgánového zlyhania s multifaktoriálnou etiológiou. Je to nezávislý rizikový faktor, ktorý zvyšuje mieru úmrtnosti na 45 - 70% pri koexistencii septického procesu. Významné zvýšenie úmrtnosti sa pozoruje pri kombinácii zlyhania obličiek a dýchania.

Dysfunkcia tráviaceho systému u pacientov s MODS vedie u pacientov k hnačkám v dôsledku vývoja potravinovej intolerancie. Je výsledkom zhoršeného regionálneho prietoku krvi, gastrointestinálnej motility a abnormalít jej bakteriálnej mikroflóry.

Na zníženie rizika krvácania z hornej časti gastrointestinálneho traktu sa používa profylaxia stresových vredov, včasná diagnostika a liečba infekcií, ako aj zlepšené resuscitačné aktivity. Odporúča sa tiež používať parenterálnu výživu. V prítomnosti pomalej peristaltiky sa používajú prokinetické lieky.

Akútne zlyhanie pečene je spojené s cholestázou a zvýšenými hladinami bilirubínu v krvi. Ďalej je možné pozorovať zvýšenie transamináz, proteínu C, α1-antitrypsínu a zníženú hladinu albumínu.

Najbežnejšími príznakmi nervového systému sú poruchy vedomia v dôsledku hypoxie a hypotenzie. Ďalej sa môžu zobraziť tieto informácie:

• encefalopatia
• metabolické poruchy
• opuch mozgu
• znížená perfúzia mozgu a mikrocirkulácia mozgu.

Polyneuropatia a myopatia, ako aj sprievodná periférna demyelinizácia a poškodenie axónov nie sú nezvyčajné. Malo by sa pamätať na to, že kóma spôsobená encefalopatiou koreluje so zvýšenou úmrtnosťou.

V prípade lézií v krvi je leukocytóza najbežnejšou patológiou. Je tiež možné mať miernu anémiu spojenú s potlačením kostnej drene a ischémiou. Trombocytopénia je navyše jedným zo znakov multiorgánového zlyhania. Je výsledkom intravaskulárnej konzumácie a zníženej tvorby krvných doštičiek spojených s potlačením kostnej drene a môže byť tiež indukovaný heparínom.

Syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC) je veľmi častý u pacientov so zlyhaním viacerých orgánov, ktoré sa vyznačujú predĺženým časom zrážania krvi, trombocytopéniou a nízkymi hladinami fibrinogénu a proteínu C, ktoré majú za následok krvácanie a anémiu. To vedie k hypoxii tkanív a poškodeniu orgánov. V priebehu DIC sa odporúča profylaxia hlbokej žilovej trombózy.

Dysfunkcia imunitného systému sa prejavuje narušením oneskorených reakcií z precitlivenosti, zníženou tvorbou protilátok a abnormálnymi reakciami lymfocytov. To môže viesť k infekcii virulentnými mikroorganizmami. Včasné použitie cielených antibiotík je pri liečbe nevyhnutné, pretože znižuje úmrtnosť na akútnu sepsu. Tiež selektívna dekontaminácia gastrointestinálneho traktu neabsorpčnými antibiotikami znižuje kolonizáciu horného GI a znižuje riziko zápalu pľúc spojeného s mechanickou ventiláciou.

Multiorgánové zlyhanie negatívne ovplyvňuje 4 hlavné neuroendokrinné osi:

• po prvé, porucha osi hypotalamus - štítna žľaza vedie k syndrómu nízkeho T3 a znížená sekrécia tyroxínu koreluje so zvýšenou úmrtnosťou
• po druhé, pri septickom šoku je relatívny nedostatok vazopresínu
• po tretie, na osi glukóza-inzulín je hypoglykémia často spojená s relatívnou inzulínovou rezistenciou v dôsledku uvoľňovania prozápalových cytokínov a hyperglykemických hormónov; prísna kontrola glykémie znižuje zlyhanie viacerých orgánov
• po štvrté, cytokíny ovplyvňujú os hypotalamus-hypofýza-nadobličky, čo vedie k zvýšeniu koncentrácie kortizolu v krvnej plazme, treba však pamätať na to, že hladina kortizolu môže byť neadekvátna, vzhľadom na prítomnosť adrenálnej nedostatočnosti sa použitie nízkych dávok glukokortikosteroidov odporúča iba pri septickom šoku. nereaguje na podávanie vazopresorov

Stručne povedané, podstatou liečby multiorgánového zlyhania je terapia, ktorá podporuje každý zlyhávajúci orgán. S cieľom zaviesť adekvátnu liečbu v čo najkratšom možnom časovom období sa klinický stav pacienta pravidelne monitoruje a jednotlivé orgány sa monitorujú buď invazívne alebo neinvazívne. Správna diagnóza umožňuje primeranú kauzálnu liečbu, primeranú starostlivosť a podporu pre poškodené orgány na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Osobitná pozornosť sa venuje pacientom so sepsou - vyžadujú urgentné podanie antibiotika a kontrolu infekcie vrátane chirurgického zákroku.

Nemalo by sa zabúdať, že pacienti s narušenými obrannými mechanizmami sú vystavení zvýšenému riziku vzniku sepsy a MODS. Patria sem pacienti podstupujúci chemoterapiu, starší ľudia, popáleniny, úrazy viacerých orgánov, cukrovka, chronická renálna a / alebo hepatálna insuficiencia, dýchací asistenti alebo ľudia s katétrom.

Zlyhanie viacerých orgánov: prognóza

Riziko úmrtia v priebehu zlyhania viacerých orgánov sa zvyšuje s počtom zlyhávajúcich systémov a so závažnosťou a trvaním ich zlyhania. Stojí za to vedieť, že dysfunkcia každého nasledujúceho orgánu zvyšuje riziko úmrtia až o 15%. Asi tretina úmrtí sa vyskytne počas prvých 48 hodín, zatiaľ čo 80% pacientov s MODS zomrie do 14 dní. Existujú niektoré nepriaznivé prognostické faktory, vrátane akútneho ochorenia, acidózy, staroby, infekcie rezistentnými organizmami a zhoršenej imunitnej odpovede. Pacienti, ktorí prežijú, vyžadujú dlhodobú a intenzívnu starostlivosť a rehabilitáciu - po 6 mesiacoch sa iba 50% z nich vráti k svojim obvyklým činnostiam.